FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : Anugrah Prianto, ST
A. KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN
(Cost Component ) Rp % Rp
(a) (b) (c) (d=b+c) (e=b/d) (f=dxe)
I. Barang (Goods )
1. Material Terpakai Rp [Link],94 624.359.742,86 [Link],80 69,97% -
(Material Used) Rp
2. Peralatan Terpasang Rp - - - #DIV/0! #DIV/0!
(Installed Equipment) Rp
3. Sub Jumlah (Sub Total ) I Rp [Link],94 624.359.742,86 [Link],80 69,97% [Link],94
Rp
II. Jasa (Services )
1. Material Terpakai Rp 0,00 0,00 0,00 #DIV/0! #DIV/0!
(Material Used) Rp
2. Peralatan Terpasang Rp - - - 0% 0
(Installed Equipment) Rp
3. Sub Jumlah (Sub Total ) I Rp 0,00 - - #DIV/0! #DIV/0!
Rp
4. Jasa Umum, dll Rp 41.150.000,00 - 41.150.000,00 100,00% 41.150.000,00
(Other Services) Rp
5. Sub Jumlah Rp 41.150.000,00 - 41.150.000,00 100,00% 41.150.000,00
(Sub Total ) II Rp
III. Jumlah Biaya Barang + Jasa Rp [Link],94 624.359.742,86 [Link],80 70,55% [Link],94
(Total Cost Goods+Services) Rp
B. Komponen Bukan Biaya Rp 1.000.000,00
(Non Cost Component) Rp
C. Jumlah Nilai Penawaran Rp [Link],80
Total Quoted Price Rp -
* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau
WNI/Perusahaan Nasional.
* Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan
perusahaan asing.
% TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa
Jumlah Biaya Total
* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A
* TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B
Self assessment
LAMPIRAN I. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI (BAHAN BAKU)
PPK : SUPRAYIDNO, SE
Alamat : Desa Gela
Nama Lelang : Pembangunan Gereja Gela (Lanjutan 3)
Biaya (Rp)
Pemasok /
No. Uraian Material Spesifikasi Jumlah Satuan Biaya (Rp) % TKDN
Negara Asal KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
UltraPro Ordinari Portland PT. Semen
1 Semen Tonasa 500 1 Ton 2.000.000,00 91,86% 918.600.000,00 81.400.000,00 [Link],00
Cement 50 Kg Tonasa
BESI BETON DP BjTP PT. Delcoprima
2 Baja Tulangan Beton 25 1 Ton 30.000.000,00 48,79% 365.925.000,00 384.075.000,00 750.000.000,00
280 (Material Lokal) Pacific
(0.65; 0.75; 0.80; 1.00) PT. Tatalogam
4 Rangka Atap Baja Ringan 724 1 m2 248.371,20 63,74% 114.617.745,29 65.203.003,51 179.820.748,80
mm Lestari
PT. Maxi Indo
5 Atap Spandek Tebal: 0,3 750mm 724 1 m2 206.404,00 37,31% 55.754.756,66 93.681.739,34 149.436.496,00
Galvalum
Material Langsung (Bahan Baku) SUB TOTAL [Link],94 624.359.742,86 [Link],80
Self assessment
LAMPIRAN II. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG
PPK : SUPRAYIDNO, SE
Alamat : Desa Gela
Nama Lelang : Pembangunan Gereja Gela (Lanjutan 3)
Biaya (Rp)
Pemasok / Satuan/
No. Uraian Peralatan Spesifikasi Jumlah Biaya (US$) TKDN (%)
Negara Asal Durasi KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
- - -
- - -
- - -
- - -
Peralatan Terpasang (Barang Jadi) SUB TOTAL - - -
Self assessment
LAMPIRAN III. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN
PPK : SUPRAYIDNO, SE
Alamat : Desa Gela
Nama Lelang : Pembangunan Gereja Gela (Lanjutan 3)
Biaya (Rp)
Jumlah Durasi / TKDN Harga Satuan
No. Uraian Kualifikasi Warga Negara
Orang Satuan (%) Upah (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - -
1 Pelaksana Lapangan Pekerjaan S1 WNA 1 11,00 mths 100% 5.000.000,00 55.000.000,00 - 55.000.000,00
Bangunan Gedung
2 Ahli K3 Konstruksi S1 WNA 1 11,00 mths 100% 4.500.000,00 49.500.000,00 - 49.500.000,00
- - -
SUB TOTAL 104.500.000,00 - 104.500.000,00
Self assessment
LAMPIRAN IV. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN
PPK : Anugrah Prianto, ST
Alamat : Desa Gela
Nama Lelang : Pembangunan Gereja Gela (Lanjutan 3)
Kepemilikan Alat Kerja Biaya (Rp)
Jumlah
Spesifikasi / Dimiliki Durasi / Nilai Depresiasi /
No. Uraian Pekerjaan Dibuat (Dalam Alokasi DN
Alat
Pemasok Satuan Sewa Alat (Rp) KDN KLN TOTAL
(LN/DN) Negeri/Na (%) Kerja
sional)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - -
1 Dump Truck PT Surya Putra DN Dalam 21% 2 11 mths 113.928.181,74 513.816.099,65 [Link],64 [Link],29
Barutama Negeri
2 Concrete Mixer PT. Bangun Graha DN Dalam 4 11 mths 110.000,00 2.519.220,00 2.320.780,00 4.840.000,00
52,05%
Putra Jaya Negeri
SUB TOTAL 516.335.319,65 ############## [Link],29
Self assessment
LAMPIRAN V. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI
PPK : Anugrah Prianto, ST
Alamat : Desa Gela
Nama Lelang : Pembangunan Gereja Gela (Lanjutan 3)
Biaya (Rp)
Jumlah Durasi / Harga Satuan
No. Uraian Jabatan Kualifikasi Warganegara TKDN (%)
Orang Satuan Upah (US$) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - -
- - -
- - -
SUB TOTAL - - -
Self assessment
LAMPIRAN VI. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM
PPK : Anugrah Prianto, ST
Alamat : Desa Gela
Nama Lelang : Pembangunan Gereja Gela (Lanjutan 3)
Biaya (Rp)
Negara Asal /
Durasi / TKDN
No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Kepemilikan / Jumlah Biaya (Rp)
Satuan (%) KDN KLN TOTAL
Warga Negara
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - -
1 Catering Lokal 1 1,00 LOT 20.000.000,00 100,00% 20.000.000,00 - 20.000.000,00
2 Mobilization Fee Lokal 1 1,00 LS 20.800.000,00 100,00% 20.800.000,00 - 20.800.000,00
3 Pajak untuk personil Ditjen Pajak 1 1,00 LS 50.000,00 100,00% 50.000,00 - 50.000,00
4 Asuransi untuk personil PT. Jamsostek 1 1,00 LS 300.000,00 100,00% 300.000,00 - 300.000,00
Jasa Umum SUB TOTAL 41.150.000,00 - 41.150.000,00