1.
Copy KTP Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN BALONGAN
KANTOR KUWU SUDIMAMPIR
Alamat :Jl: Raya Sudimampir Gang Kendal Kode pos : 45285
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 235//DS. 2008/III/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Sudimampir, Kecamatan Balongan Kabupaten
Indramayu dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Sekolah : SMA ISLAM AL-ISHLAH BS
Alamat : Jl. Raya Sudimampir RT 01 RW 01 Blok Tajug
Desa Sudimampir Kec. Balongan Indramayu
Benar Bahwa SMA Islam Al-Ishlah Boarding School adalah salah satu Lembaga Pendidikan
yang berada di Desa Sudimampir Kecamatan Balongan Kab. Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sudimampir, 10 Januari 2023
Kuwu Sudimampir
H. WUKIR
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
Jalan MT. Haryono No. 56 Telp (0234) 274190
INDRAMAYU
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDII{AN KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor : [Link].O31 I Kep.26-Sekret
TENTANG
IJIN PENDIRIAN SEKOLAH
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU
Dasar a. bahwa berhubungan telah dipenuhinya syarat-syarat ijin pendirian dan
penyelenggaraan sekolah sesuai dengan Ketentuan dari Kemeterian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang Data Pokok Pendidikan berdasarkan surat
IjinPendirian/Operasional Sekolah maka dipandang perlu menerbitkan kembali
pembaharuan ijin pendirian dan penyelenggaraan sekolah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas,
maka perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Indramayu;
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 14 Tahun 1950;
2. Undang-Undang RI Nomor 20 Tahun 2003;
3. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2OO4 jo UU No. 12 Tahun 2008;
4. Peraturan Pemerintah No. 38 Tahun 1992 jo PP No. 39 Tahun 2000;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 48 tahun 2008;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 jo PP No. 66 Tahun 2010;
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 36 Tahun 2014;
[Link] Menteri Pendidikan Nasional Nomor l29alU l2OO4;
l [Link] Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 18 tahun 2007;
[Link] Bupati Indramayu Nomor 26 Tahun 2O08.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU TENTANG IJIN
PENDIRIAN DAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH
KESATU a. Nama Sekolah : SIttIA Al-Ishlah Boarding School
b. Status Sekolah : Sqrasta
C. Jenjang : Sekolah Menengah Atas
d. Alamat Sekolah : Jl. Raya Sudimampir - Tajug - Kec. Balongan
e. NSS : 302 02 18 14O 01
f. Nama Yayasan/badan
KEDUA Dalam penyelenggaraan sekolah sebagaimana tersebut dalam diktum KESATU,
Yayasan/Badan wajib berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan minimal dapat:
a. Menyiapkan dan menyelenggarakan kurikulum/program kegiatan belajar nasional
dan kurikulum/program kegiatan belajar muatan lokal;
b. Menyediakan sumber pembiayaan yang dapat menjamin kesinambungan dan
kelancaran pendidikan di sekolah;
c. Menyediakan tenaga pendidik/kependidikan dan sarana prasarana sesuai standar
pelayanan minimal;
d. Menerapkan manajemen berbasis sekolah.
KETIGA a. Ijin mendirikan dan menyelenggarakan sekolah ini berlaku selama 5 (lima) tahun
pelajaran sejak dikeluarkannya dengan ketentuan bahwa selambat-lambatnya 3
bulan sebelum berakhirnya masa ijin, pimpinan yayasan wajib mengurus kembali
perpanj angan'ljinnya;
b. Yayasan/Bada4 penanggung jawab melaksanakan pendaftaran ulang setiap 1 (satu)
tahun sekali.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kelieliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Indramay'u
Tanggal :24 Februari 2016
DINAS PENDIDIKAN
TtrMBUSAN disampaikan kepada:
1. Bupati Indramalru;
2. Kepala Dinas Pendldikan [Link];
6v INDRAMAYU
3. Inspektur Kabupaten Indramayu; " Irltfi$
4. Ketua BMPS Kabupaten Indramayu; *F..-
5. Camat Balongan; HASAN, [Link]
6. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Balongan; .a Muda
1108 198109 1 005
NO REKENING : 0053220444100
NAMA REKENING : SMA AL ISHLAH BOARDING SCHOOL
ALAMAT : JL. RAYA SUDIMAMPIR BLOK TAJUG
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BELANJA HIBAH UANG BPMU TAHUN ANGGRAN 2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhamad Adi Suja’i, S.E, [Link].
Jabatan : Kepala SMA Islam Al-Ishlah Boarding School
Alamat : Jl. Raya Sudimampir Balongan Indramayu
Nomor KTP : 3212140506820003
Bertindak untuk dan atas nama Kepala SMA Islam Al-Ishlah Boarding School Kab
Indramayu.
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program Bantuan
Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2024, saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU
Tahun 2024;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan
aslinya;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang sesuai
dengan kondisi siswa riil;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan
menurut Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Indramayu, .............April 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.10.000
Muhamad Adi Suja’i, S.E, [Link].
DAFTAR NOMINATIF SISWA
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL (BPMU)
NPSN : 20215945
Nama Sekolah : SMA ISLAM AL ISHLAH BOARDING SCHOOL
Alamat : Jl. Sudimampir - Balongan, Kec. Balongan
Kabupaten : Kab. Indramayu
Provinsi : Prop. Jawa Barat
KELAS X KELAS XI KELAS XII JUMLAH KESELURUHAN
L/P
L P L P L P L P
39 36 32 42 31 33 102 111
75 74 64 213
Indramayu, 3 April 2023
Kepala Sekolah
Muhamad Adi Suja’i, S.E. [Link].
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SMA ISLAM AL ISHLAH BOARDING SCHOOL
SUDIMAMPIR-BALONGAN-INDRAMAYU
NOMOR : 276/SMAI.A/I/2023
TENTANG
PEMBERIAN TUNJANGAN ATAU HONORARIUM BULANAN
Kepala Sma Islam Al Ishlah Boarding School Sudimampir Balongan Indramayu
Menimbang : a. Bahwa dalam memperlancar pelaksanaan proses belajar mengajar di Sekolah
Dasar Negeri Gobang perlu menetapkan tugas guru.
b. Bahwa proses belajar mengajar sebagaimana yang tercantum dalam point a
perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Penetapan Honor
bulanan pegawai honorer.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Undang-undang No. 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Undang-undang No. 43 Tahun 1999 tentang Pokok-pokok Kepegawaian
4. Peraturan Pemerintah No. 74 tahun 2008 tentang Guru.
5. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Dasar.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 62 tahun 2011 tentang Pengelolaan
Bantuan Operasional Sekolah.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sukabumi No, 21 tahun 2013 tentang Penetapan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun 2014
Memperhatikan : Keputusan bersama Kepala Sekolah, Bendahara BOS/ BPMU dan Ketua Komite
SMA Islam Al Ishlah Boarding School Sudimampir-Balongan Indramayu
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Besaran Honor bulanan pegawai honor yang tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini
Kedua : Kepada tenaga honorer tersebut diberikan honor sesuai keputusan Kepala
Sekolah, Bendahara BOS/BPMU dan Komite Sekolah melalui dana Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) dan BPMU.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan akan diperbaikin sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Balongan
Pada Tanggal : 01 Januari 2023
Kepala Sekolah
Muhamad Adi Suja’i, S.E., [Link].
Tembusan :
1. Ketua Yayasan Al Ishlah Tajug
2. Arsif
Lampiran : Keputusan Kepala SMA Islam Al Ishlah Boarding School
Nomor : 276/SMAI.A/I/2023
Tanggal : 01 Januari 2023
PENETAPAN HONORARIUM TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PADA SMA ISLAM AL-ISHLAH BOARDING SCHOOL
TAHUN 2023
MATA
NO NAMA [Link] SATUAN HONORARIUM
PELAJARAN/JABATAN
1 2 3 4 5 6
Ummi Kulsum, [Link].
1 Biologi 1.750.000
NUPTK : 4857757657300002 22 75.000
[Link] Adnan, [Link].
2 Sejarah ( Pmt) 7 525.000
NUPTK : 75.000
Munawaroh, [Link].
3 Bhs. Indonesia 1.800.000
NUPTK :3033768668300003 24 75.000
Imam Hidayat, [Link]. Seni Budaya
4 1.450.000
NUPTK:'4657772673130192 18 75.000
Sidik, [Link]. Matematik (Pmt)
5
NUPTK :4847757658130152 22 75.000 1.750.000
Amri Rizki Mauludin, [Link]. Matematika
6
NUPTK :3050760660200003 24 75.000 1.800.000
Siti Darojah, [Link]. Matematika
7
NUPTK :'9243763664130183 12 75.000 1.000.000
8 Triana Kusumawati, [Link]. Geografi
NUPTK : 2143763663200003 Sejarah ( Pmt) 15 75.000 1.125.000
9 Ade Ahmad Jamaludin, [Link]. Penjaskesor
NUPTK : 4657772673130192 27 75.000 2.125.000
9 Afif Gita Fauzi, [Link].I PPKn
18
NUPTK : 75.000 1.350.000
10 Heru Chakra Setiawan, [Link].I Bahasa Indonesia 12
NUPTK :- PAI & Budi Pekerti 3 75.000 1.125.000
Andry, [Link]. Fisika
11 16
NUPTK : 75.000 1.200.000
Ismi Youmil Aulia, [Link]. Kimia
12 22
NUPTK :2061772673230103 75.000 1.650.000
Uswatun Hasanah, [Link]. Fisika
13 6
NUPTK : - 75.000 450.000
14 Hanim Husnal Kholidah, S.E. Sosiologi 11
NUPTK : - Sejarah 18 75.000 2.175.000
Prakarya &
15 Isah Siti Khodijah, [Link]. 31
Kewirausahaan
75.000
Bahasa Cirebon 2.325.000
16 Ibnu Halimudin STAF TU STAF TU
350.000
NUPTK : 2143763663200003
17 Samsuri, [Link]. STAF TU STAF TU
NUPTK : 2143763663200003 700.000
18 Apri Ramadani, S.T. STAF TU STAF TU
NUPTK : 5760767669200002 735.000
Ditetapkan di : Balongan
Pada Tanggal : 01 Januari 2023
Kepala Sekolah
Muhamad Adi Suja’i, S.E., [Link].
Lampiran : : NPWP Sekolah
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SMA ISLAM AL-ISHLAH BOARDING SCHOOL
Nomor : .276/SMAI.A/III/2023
TENTANG
PENUNJUKKAN TIM MANAJEMEN BPMU SMA ISLAM AL ISHLAH BOARDING SCHOOL
TAHUN ANGGARAN 2024
SUDIMAMPIR-BALONGAN-INDRAMAYU
TAHUN 2024
Kepala Sekolah SMA Islam Al-Ishlah Boarding School
Menimbang : a. bahwa guna mendukung tertib administrasi dan kelancaran tugas pengelolaan
program BPMU di SMA Islam Al-Ishlah Boarding School perlu membentuk
organisasi pelaksana BPMU yang efektif dan efisien sesuai ketentuan Petunjuk
Teknis Penggunaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Bantuan Operasional
Sekolah yang ditetapkan oleh Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim BPMU SMA Islam Al-Ishlah
Boarding School Tahun 2024;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2017 tentang Sistem Perbukuan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 102, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6053);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 223, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6263);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 4496) sebagaimana telah
diubah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5670);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5157);
9. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2015 tentang Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 15)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 101 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2015 tentang
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 nomor 192);
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 2 Tahun 2008 tentang Buku;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Buku
yang Digunakan oleh Satuan Pendidikan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 351);
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 11 Tahun 2018 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 575);
13. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 6 Tahun 2022 tentang
Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan BPMU Jabar.
Memperhatikan : Hasil rapat kepala sekolah, dewan guru dan komite sekolah tanggal 27 bulan Maret
tahun 2023
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim BPMU SMA Islam Al-Ishlah Boarding School Tahun Anggaran
2022.
Kedua : Menunjuk Anggota Tim BPMU SMA Islam Al-Ishlah Boarding School dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Tim BPMU SMA Islam Al-Ishlah Boarding School sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut.
a. mengisi, mengirim dan memutakhirkan data pokok pendidikan secara lengkap
ke dalam sistem Dapodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. memastikan dan bertanggung jawab terhadap data yang masuk dalam Dapodik
sesuai dengan kondisi riil di Sekolah;
c. memverifikasi kesesuaian jumlah dana yang diterima dengan data peserta didik
yang ada;
d. menyelenggarakan keadministrasian secara lengkap sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
e. memenuhi ketentuan transparansi pengelolaan dan penggunaan;
f. menyusun dan menyampaikan laporan secara lengkap;
g. menyampaikan laporan realisasi penggunaan dana BPMU Reguler secara
dalam jaringan (daring) melalui laman [Link];
h. bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan BPMU Reguler
yang diterima; dan
i. memberikan pelayanan dan penanganan pengaduan masyarakat.
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 28 Maret 2023
Kepala Sekolah
MUHAMAD ADI SUJA’I, SE,.[Link].
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA SMA ISLAM AL-ISHLAH BOARDING SCHOOL
NOMOR : 276 /SMAI.A/III/2023
TANGGAL : 28 Maret 2023
TENTANG : TIM PENGELOLA BPMU SMA ISLAM AL-ISHLAH BOARDING SCHOOL
SUSUNAN TIM BPMU SMA ISLAM AL-ISHLAH BOARDING SCHOOL
SUDIMAMPIR-BALONGAN-INDRAMAYU TAHUN 2024
PANGKAT/
NO NAMA JABATAN DALAM TIM KETERANGAN
GOLONGAN
1. Muhammad Adi Suja’i, SE, [Link]. - Ketua Kepala Sekolah
2. Bahrudin Syueb, [Link]. Sekretaris Waka Kurikulum
3. Apri Ramadani, S.T. Bendahara Tata Usaha
4. Masruri Sadzali, [Link].I Ketua Komite Ketua Komite
Orang Tua Siswa
5. Rifki Romdhoni Anggota
Indramayu, 28 Maret 2023
Kepala Sekolah
MUHAMAD ADI SUJA’I, SE, [Link].