CONFIDENTIAL
F-HR-001 Rev. 01
APPLICATION FORM
JABATAN YANG DILAMAR
Jabatan yang dilamar HSE OFFICER
Sumber informasi Surat kabar X Internet Referensi / Kenalan
IDENTITAS PELAMAR
Nama lengkap NURCHOZIN
Tempat/Tanggal Lahir BOJONEGORO 25 JULI 1993
Agama ISLAM Status Perkawinan X Lajang Menikah Bercerai
Nomor KTP 3522062507930006
Nomor NPWP 466243292601000
Alamat Lengkap dan Kode JL NAROGONG MEGAH V BLOK E 17 NO 10 RT/RW 005/021
Pos PENGASINAN RAWALUMBU BEKASI KOTA
Telepon (HP) 081297490611 Telepon (Rumah)
E-mail nurchozin352@[Link] Golongan Darah
[EMERGENCY CONTACT] Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:
Nama INTANG Telepon 081514326993 Hubungan ISTRI
SUSUNAN KELUARGA ORANG TUA (Termasuk Diri Anda Sendiri)
Keterangan Nama L/P Alamat Pendidikan Pekerjaan
Ayah KAMDANI ( ALM ) L DS SUMBERTLASEH RT 02 RW 01
DANDER BOJONEGORO
TIDAK ADA TUKANG BECAK & PETANI
Ibu KANAH P DS SUMBERTLASEH RT 02 RW 01 TIDAK ADA IBU RUMAH TANGGA
DANDER BOJONEGORO
Sdr. Ke-1 ALI SUBAIDI
L JL. KSATRIA KM. 08 BLOK M-4 RT 038 RW 000 SMK SWASTA
GRAHA INDAH BALIKPAPAN UTARA
KALIMANTAN TIMUR
Sdr. Ke-2 INA HUDA P DS SUMBERTLASEH RT 02 RW 01 DANDER SMA SWASTA
BOJONEGORO
Sdr. Ke-3 UMI HANIK P DS SUMBERTLASEH RT 02 RW 01 DANDER SMA PENGUSAHA LONDRY
BOJONEGORO
Sdr. Ke-4 NURCHOZIN L JL NAROGONG MEGAH V BLOK E 17 NO 10 RT/RW S1 SWASTA
005/021 PENGASINAN RAWALUMBU BEKASI KOTA
DATA KELUARGA (Data Tanggungan Suami/Istri jika sudah menikah)
Keterangan Nama L/P Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Isteri/Suami INTANG RIANI P JAKARTA 06-03-1984 S1 SWASTA
Anak Ke-1 CLARISA PUTRI AUFIAH P BEKASI 28-04-2011 SD PELAJAR
Anak Ke-2 QUINSA ASSYIFA NAURA P BEKASI 11-06-2013 SD PELAJAR
Anak Ke-3 QALESYA PUTRI ARCELIA P BEKASI 06-06-2023 - -
Anak Ke-4
PENDIDIKAN FORMAL
Periode Tahun Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Lokasi Jurusan IPK
2015-2019 INSTITUT TEKNOLOGI BUDI UTOMO JAKARTA TIMUR TEKNIK MESIN 3.26
PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tahun Kota
KEMAMPUAN BAHASA
Bahasa Verbal Tertulis
JAWA Aktif Pasif X Aktif Pasif
X
INGGRIS Aktif X Pasif Aktif X Pasif
INDONESIA X Aktif Pasif X Aktif Pasif
PENGALAMAN BEKERJA (DIMULAI DARI POSISI TERAKHIR)
Masa Kerja
Nama Perusahaan Jabatan Gaji Terakhir Alasan Berhenti
Mulai - Sampai
PT DONG JUNG INDONESIA 2021 - 2024 HSE [Link] MASIH BEKERJA
2019-2021 SAFETY OFFICER PROJEK SELESAI
PT TAPAK BIMO 7.500.000
PT NIPPON PAINT AND CHEMICAL 2014-2019 COLOUR MATCHING 3.800.000 HABIS KONTRAK
Uraian Jabatan Terakhir
Kepada siapa Anda bertanggungjawab
PARLINDUNGAN
(sebutkan jabatan dan nama) HR/GA
Gambarkan struktur organisasi perusahaan Anda dan tunjukkan dimana posisi Anda berada
DIREKTUR
MANAGER
HR/GA HSE SUPERVISOR
LEADER
Uraikan secara singkat tugas-tugas pokok Anda :
1. MEMASTIKAN SELURUH PEKERJA AMAN DARI KECELAKAAN KERJA DAN KERUGIAN PERUSAHAAN
2. MEMBERIKA EDUKASI KEPADA SELURUH KARYAWAN PENTING K3 DI TEMPAT KERJA
3. MELAKUKAN IMPMENTASI KEGIATAN BAIK DARI DINAS ATAUPUN INTERNAL KE PEKERJA YANG
TERKAIT
4. MELAKUKAN AUDIT INTERNAL.
5. MENDOKUMENTASI KEGIATAN K3
REFERENSI PROFESIONAL YANG DAPAT DIHUBUNGI (jangan mencantumkan keluarga/teman)
Nama Jabatan Telephone Perusahaan Hubungan
Atasan
HRD/Personalia
Atasan
HRD/Personalia
LAIN-LAIN
Apakah Anda pernah melamar di PT Valvindo Megah
1 YA , ( WAKTU ITU TAHUN 2019 SAYA DI TAWARI BEKERJA SEBAGAI DESAIN
sebelumnya? Kalau “Ya”, jelaskan ( AUTOCAD )
Apakah Anda mempunyai teman/saudara yang bekerja di
2 TIDAK
PT Valvindo Megah? Kalau “Ya” sebutkan
Apakah Anda bersedia bila kami meminta referensi pada Perusahaan sekarang X Ya Tidak
3
perusahaan tempat Anda pernah bekerja? Perusahaan sebelumnya X Ya Tidak
Bilamana diterima, bersediakah Anda :
4.1 Bekerja lembur melebihi jam kerja Lembur X Ya Tidak
4
4.2 Tugas keluar kota Tugas keluar kota X Ya Tidak
4.3 Ditempatkan diluar kota Ditempatkan diluar kota Ya X Tidak
Apakah Anda memiliki komitmen lain sebagai :
5.1 Pemilik badan usaha/perusahaan/koperasi Pemilik Ya Tidak
5 5.2 Pemegang jabatan eksekutif atau non eksekutif Pemegang jabatan Ya Tidak
suatu badan usaha
Kalau salah satu jawaban Anda “Ya”, jelaskan
Pernahkah Anda menderita sakit keras/kronis/kecelakaan
6 TIDAK
berat/operasi? Kalau “Ya”, jelaskan
Apakah Anda pernah berurusan dengan Kepolisian? Kalau
7 TIDAK
“Ya”, jelaskan
Apakah Anda mempunyai gangguan jasmani tetap? Kalau
8 TIDAK
“Ya”, jelaskan!
9 Bilamana diterima, kapan Anda bersedia mulai bekerja? SECEPATNYA
Bilamana diterima, berapa remunerasi (gaji) yang Anda
10 8.500.000
harapkan?
Pernyataan Pelamar : Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya akan bertanggungjawab penuh atas segala akibatnya sesuai dengan yang ditetapkan oleh Perusahaan termasuk
pemutusan hubungan kerja tanpa syarat ataupun tindakan melalui jalur hukum lainnya
Nama pelamar NURCHOZIN
Tanggal 19-03-2024
Tanda tangan