LIST / DAFTAR
obat dan bahan dokter gigi
No Nama Bahan Gigi
1 Eugenol
2 CHKM
3 TKF
4 GIC Fuji 9 Glass Ionomer
5 TSR
6 PRECAINE TOPICAL ANASTESI
7 BONDING ( 5 ml )
8 CEVITRON ( Cavit )
9 DEVIT no ARSEN
10 TAMBALAN SINAR A3
11 TOPICAL GEL AVANT ( Anestesi Gigi Anak
12 ETCH
13 ENDOSEAL (Pengisian Saluran Akar gigi)
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
NO KETERANGAN
Pelayanan Pasien Baru Rawat Jalan
Pelayanan Pasien Lama Rawat Jalan
Dokter Umum (konsultasi)
Pelayanan Surat Sehat (keterangan sehat)
JENIS TINDAKAN
Khitan/Smart Klamp
Sirkumsisi/Sunat Manual
Hecting 1 sd 5
5 sd 10
10 sd keatas
Ganti Perban WTK (Kecil)
WTS (Sedang)
WTB (Besar)
Angkat Jahitan 1 sd 5
5 sd 10
10 sd keatas
Insisi
Insisi Eksisi
Nebulizer
Home visit
Treadmill
Fisioterapi
MCU
NO KETERANGAN HARGA
Tindakan Umum
1 Konsultasi Rp 30.000,-
2 Anestesi lokal (tambahan citoject) Rp 10.000,-
Tindakan Ortodonsi
1 Orto Removeable (rahang) Rp 400.000,-
2 Retainer (rahang) Rp 600.000,-
3 Klamer Rp 50.000,-
4 Grinding Rp 40.000,-
Tindakan Konservasi Gigi
1 Dressing + TS cavit Rp 100.000.-
2 Pulp Capping + Lining GIC + Cavit Rp 100.000.-
3 Basis (Calplus/ Lining GIC/ Endoseal) Rp 50.000,-
4 Devitalisasi Pulpa + TS cavit Rp 100.000.-
5 Tumpatan GIC Kecil Rp 100.000.-
6 Tumpatan GIC Sedang Rp 125.000,-
7 Tumpatan GIC Besar Rp 150.000,-
8 Tumpatan LC/Komposit Kecil Rp 200.000,-
9 Tumpatan LC/Komposit Sedang Rp 225.000,-
10 Tumpatan LC/Komposit Besar Rp 250.000,-
11 Bongkar tumpatan/Buka Kamar Pulpa/Trepanasi Rp 75.000,-
12 Preparasi Saluran Akar Tunggal Rp 100.000,-
13 Preparasi Saluran Akar Ganda (2) Rp 120.000,-
14 Preparasi Saluran Akar Ganda (3) Rp 150.000,-
15 Obturasi Saluran Akar Tunggal Rp 100.000,-
16 Obturasi Saluran Akar Ganda (2) Rp 120.000,-
17 Obturasi Saluran Akar Ganda (3) Rp 150.000,-
18 Veneer Komposit (gigi) Rp 500.000,-
19 Crown akrilik Rp 400.000,-
20 Crown/Veneer/Bridge PFM Rp 1.200.000,-
21 Crown/Veneer/Bridge Emax Rp 1.700.000,-
22 Crown/Veneer/Bridge Zirconia Rp 2.200.000,-
23 In Office Bleaching Rp 2.000.000,-
24 Pasak/Pin fiber Rp 500.000,-
Tindakan Bedah Mulut
1 Ekstraksi Gigi Anak (CE) Rp 80.000,-
2 Ekstraksi Gigi Anak (AL) Rp 100.000,-
3 Ekstraksi Sisa Akar Permanen Rp 150.000,-
4 Ekstraksi Gigi Permanen tanpa Penyulit Rp 200.000,-
5 Ekstraksi Gigi Permanen dengan Penyulit Rp 300.000,-
6 Operculectomy Rp 250.000,-
7 Odontectomy (kelas 1A) Rp 600.000,-
8 Perawatan Dry Socket Rp 150.000,-
9 Kontrol Buka Jahitan Rp 50.000,-
10 Hecting/Jahit Rp 20.000,-
Tindakan Periodonsi
1 Scalling Sedikit Rp 100.000,-
2 Scalling Sedang Rp 200.000,-
3 Scalling Banyak Rp 300.000,-
4 Ginggivectomy (gigi) Rp 100.000,-
5 Occlusal Adjustment/Grinding Rp 30.000,-
Tindakan Prostodonsi
1 Veneer Komposit (gigi) Rp 500.000,-
2 Crown akrilik Rp 400.000,-
3 Crown/Veneer/Bridge PFM Rp 1.200.000,-
4 Crown/Veneer/Bridge Emax Rp 1.700.000,-
5 Crown/Veneer/Bridge Zirconia Rp 2.200.000,-
6 Gigi Tiruan Lengkap acrilic /rahang Rp 2.500.000,-
7 Plat Gigi Tiruan Bahan Akrilik Rp 400.000,-
Cengkram Rp 50.000,-
8 Gigi Tiruan Akrilik Selanjutnya Rp 150.000,-
9 Plat Gigi Tiruan Bahan Valplast Rp 900.000,-
10 Gigi Tiruan Valplast Selanjutnya Rp 150.000,-
11 Plat Gigi Tiruan Bahan Lucitone Rp 1.000.000,-
12 Gigi Tiruan Lucitone Selanjutnya Rp 150.000,-
Cetak RA dan RB Rp 100.000,-
13 Rebasing bahan akrilik (rahang) Rp 500.000,-
14 Reparasi Akrilik (rahang) Rp 300.000,-
LIHAT JADWAL PRAKTEK DOKTER GIGI
NO NAMA PEMERIKSAAN HARGA/TEST
HEMATOLOGY
1 Darah Lengkap Rp 92.000,-
2 Darah Rutin Rp 50.000,-
3 Hemoglobin Rp 15.000,-
4 Hematocrit Rp 15.000,-
5 Trombosit Rp 15.000,-
6 Leukosit Rp 15.000,-
7 Eritrosit Rp 15.000,-
8 LED Rp 22.000,-
9 Golongan Darah dan Rhesus Rp 28.000,-
10 Hitung /jenis Rp 23.000,-
11 Waktu Pendarahan Rp 17.000,-
12 Waktu Pembekuan Rp 17.000,-
KIMIA
13 Cholesterol Total Rp 33.000,-
14 HDL Chol. Direct Rp 28.000,-
15 LDL [Link] Rp 28.000,-
16 Triglycerides Rp 33.000,-
17 Creatinine Rp 35.000,-
18 Uric Acid Rp 20.000,-
19 Urea Rp 35.000,-
20 Glucose Puasa Rp 15.000,-
21 Glucose 2 jam PP Rp 15.000,-
22 Glucose sewaktu Rp 15.000,-
23 GOT/AST Rp 27.000,-
24 GPT/ALT Rp 27.000,-
URINE SPESIMENT TEST
25 Urine Lengkap Rp 40.000,-
26 Protein Urin Rp 23.000,-
27 Glukosa Urin Rp 23.000,-
28 Sedimen Urin Rp 28.000,-
29 Tes Kehamilan Rp 25.000,-
SEROLOGY
30 WIDAL Rp 55.000,-
31 HBsAg Rp 100.000,-
32 Amphetamine Rp 66.000,-
33 Morphine Rp 66.000,-
34 Methamphetamine Rp 66.000,-
35 Marijuana Rp 66.000,-
36 Cocaine Rp 66.000,-
37 Benzodiazepine Rp 66.000,-
38 Rheumatoid Factor (Rf) Rp 60.000,-
39 HIV Rp 145.000,-
40 BTA ( Sewaktu, Pagi, Sewaktu ) 3 tes Rp 80.000,-
HARGA
Rp 10.000,-
Rp 2.500,-
Rp 55.000,-
Rp 35.000,-
Rp 850.000,-
Rp 600.000,-
Rp 100.000,-
Rp 150.000,-
Rp 200.000,-
Rp 40.000,-
Rp 50.000,-
Rp 70.000,-
Rp 15.000,-
Rp 30.000,-
Rp 50.000,-
Rp 75.000,-
Rp 100.000,-
Rp 50.000,-
Rp 100.000,-