(Level rencana, keordinat Boundary ) IAat-alat kere 1 Total station )* 2. Theodolite )* 3. Meteran 4 Pau ove aya Qya Oya UIN PELAKSANAAN PEKERJAAN. sinarmas land PENGUKURAN a Nama Proyek Ronmrakior olasi SPKMo. I STA/ Aveo TalRencana NO. ESKRIPSI ASL caraTaN 7 [Pemeriksaan Gambar Pelalsonaan ia Frais oret one Nom gambor Ya Tidak frites st anon SO risk | [Materar 0 Tidak Tidak Tidak Tidak Jiumiah Tenaga )* Dilengkapi sertfikatkallbras yang masih berlakw Berdasarkan hasil pemeriksaan datas, maka pemohon jin pelaksanaan pekerjaan ini pee Ee Pane Sinarmas van Diajukan, Disetujui Mengetahui ( i L ) C ) PM 7SM Kontvakior Surveyor Project Manager 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerIN PELAKSANAAN PEKERJAAN [sinarmas land CUT & FILL PEKERIAAN SEBELUMNYA FORM 02 Nama Proyek Kontraktor Lokasi SPK No, STA/ Area | Tel Rencana Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dlakuken pemeriksaan bersame has pekerjaan sebelumnya dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetuluinya permohonan in, sesual daftar tertera divawah DESKRIPSI ‘CATATAN Pemerikssan Gambar Pelaksanaan 1. Nomor gambar iAat-alatKeria 1 Excavator backhoe (Jumlah Dump truk Buildoser Jurniah Sheepfoot roller (8 ton) (Jumlah Vibrator compactar (8 ton } (Jumlah: Grader _(uumla Tangki Air (bile diperlukan) IWterar 1 Hasii Tes Properti Tanah / Uj Lab sesual spesifikas! (Bahan timbunan) * [iuriah Tenaga = Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumaya Dilampirkan hasil Joint survey pengukuran yang mencakup (Level existing, Koordinat boundary, Patok elevasi, BM dl) ‘uu Berdasarian hasil pemeriksaan dlatas, make pemohon jin secu Tidak pelaksanaan pekerjaan Ini D1 Disetujut or Tidal SSSsSSrpaseey DSEES) "SECS Sinarmas land Diajukan, Disetujul Mengetahul ( n fl ) Q ) Pi / SM Kontraktor Inspector Project Manager bistribusi 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerUIN PELAKSANAAN PEKERJAAN Gsinarmas He PEMASANGAN SALURAN Qsinan PEKERIAAN SEBELUNVINYA, Galian saluran & join survey levasiatasposir Tama Provek Kontraitor Lokasi SPK No. Stasares TelRencona Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dilakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya ddan kesiapan pelaksanaan pekerjaan inl, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan in, sesual daftar tertera dibawah : ‘A [Pemeriksaan Gamber Pelaksanaan 1 Nomor gambar, BAlar-alat keys 1 Tall tambang, sing 2 Tackle / backhoe / crane) (Materia 1 Box culvert / Uditch (sesualspesifikasi) | oY Oo Tidek 2 Pipa saluran / precast (sesual spesifikas) Ya 0 Tidak 3 Mortar / jointing (sesuai spesifikasi) Oya O Tidak fumiah Tenaga Diterima Oya _O Tidek E |Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumnya Diterima TT 1 Dilampirkan hasi join survey elevasi dacargalian, alignment saluran} Oa O Tidak 2 Diempickan has tes CBR (khusus box culvert) Ova 0 Tidak 3 Ketebalan pasir urug (sesual spesifikasi) Ova Gi Tidak 4 Leber galian / kondis! galian Ue 0 Tidak —_1_ 1 Coret yang tidak per Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon ijn ‘Tidak Disetujul pelaksanaan pekeriaan ini D_ Tidak Disetu) ae eye Eee Sinarmas land Diajukan, Disetujut ‘Mengetahul ( i tl ) ‘ ) PMT SM Kentraltor Taspector Project Manager ataton: Seluruh pekerjaan yang dilakukan tetap menjadi tanggungjawab kontraktor Distribus 1. Asl: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerWIN PELAKSANAAN PEKERJAAN f |sinarmas land BAK KONTROL a PEKERIAAN SEBELUMNYA ‘Pemasangan saluran ORM 04 Nama Provek Kontraktor Lolasi SPK No. STA/ Area Tgl Rencana daftar tertera divawah : Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus cilskukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya ddan kesiepan pelaksanaan pekerjean Ini, yang merupaken prasyarat disetujuinya permohonen ini, sesuai NO] DESRRIPST nna cataraN ‘A. [Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan Ada. 1_Nomor gambar Ca 0 Tidak B |AlatalatKerla Ada 1 Mesin Molen Oye 0 Tidak 2. Vibrator Ya 0 Tidak 3__Ember, cangkul /skop Oya tidak © [Matera jada: 1 Bes! Ove O Tidak 2 Bekisting Ove G Tidak 3 Bahan beton (pasir;keriklpe)/ ready mixsesuaispek__| Ye Ci Tidak 4 Tutup bak kontrol (sesuaispesifkasi) (pemasangan ci ake) Ove _O Teak D|lumiah Tenege Diterima= Oya oO tidak E_ [Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumaya Diteama }. Pekerjaan Lantal Kerja '@Posisisesual gambar rencana Ove © Tidak 2. Pekerjaan Bekisting a Dimens! (sesual gambar rencana) Ove 0 Tidak 1D Bentuk & kekakuan bekisting Ya 0 Tidak 3. Pekerjaan Pembesian 2 Ukuran dan jarak pembesian (sesual gambar rencana)__| ClYa Cl Tidak b_ Kebersinan sebelum dicor Ova 0 Tidak © Beton tahu sudeh dipasang sesuai selimut rencana Oya o Tidak 6 Tekukan,ikatan kawet, sesuai persyaratan Oya _O Tidak Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon ijn peelaksanaan pekerjaan ini 1D Disetyju Tidak Diseryj istribust 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project Manager fan Sinarmas Land Diajukan, Disetusul Mengetanui ( ) i ) r ) 'PN7 SMA Kontraktor Inspector Project Manager@sinarmas land ae UIN PELAKSANAAN PEKERJAAN TIMBUNAN SALURAN PEKERJAAN SEBELUMINYA Pemasangan Seluren Pekerjaan Bak kontrol Nama Provek Kontraltor Lokasi SPK No, STA/ Area Tel Rencana ‘afta tertera dibawah Sebelur éimulainya pekerjaan ini harus dllakukan pemerikszan bersame hasll pekerjaan sebelumnya ddan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yeng merupakan prasyarat disetujulnya permohonan in, sestal DESKRIPS! HASIL Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan [Ada 1._Nomor gambar. Ova _O Tidak Teale kere jada 1 Baby roller / Mesin Stamper Ove Tidak 2_Cangkul / Dozer Ova _O Tok [Matertar [aaa 1. Tanahasal yang memenuhi persyaratan (sebelum galian).| Cl Ya Oi Tidek 2 Granular / Pasir Urug(untuk pipa cross Gye _O Tidak Dumlah Tenaga Dierime Ya __O Tidek Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumnya loierima 1. Levelsaluran manhole ke manhole Ova O Tidak 2. Tidak ada jarak pada sambungan saluran Oya 9 Tidak 3. Urugan dengan granular backfill pada posisi crossing | CYa Gi Tidek 4_Kebersihan dan keutuhan fisik Oya _O Meek Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka permohon iin pelaksanaan pekerjaan ini isteibusk 1. Asli: Kontraitor 2. Copy: Project Manager ey SON Sinarmas land Digjukan, Disetuji Mengetahui c ) it } i ) PM 7 SMI Kontraktor Inspector Project ManagerPEKERIAAN SEBELUMNYA Sub base Pekeriaan Subgrade UIN PELAKSANAAN PEKERJAAN, MAKADAM KLAS B gregat klas B) @sinarmas land Tes CBR ‘Nama Proyek Kontraktor Lokasi '5PK No, STA/ Aree ‘Tel Rencona FORM 06 dafter tertera dibawah Pemeritsaan Gambar Pelaksanaan Sebelum dimulainya pekerjean ini, harus dilakukan pemeriksean berseme hasil pekerjaan sebelumnya dn kesiapan pelaksenaan pekerjaan Ini, yang merupaken prasyaratdlsetuluinya permchona ini, sesuat 3. Motor grader Tater Vibrator compactor /3 wheels compactor (12 ton) 1_Nomor gambar. 1D Midek [alatatat kerja [ada 4 Dorer, Ove O Tidak 2 Dump truk ova 1_Agregat Kelas 8 Dye _C Tidak D_fiumla Tenaga [Derma Ye Tidak © |Pemericaan Pekerjaan Sebelumnya (sub grade) DRerima 1 Dilampirkan persetujuan Material oleh PM Ya 0 Tidak 2 _Dilampirkan hasil join survey (level) Oye O Mdak 3_Dilampirkan nasil tes COR>6% aye Tidak pelaksanaan pekerjaan ini Diajukan, ‘PN/ SM Kontraktor pistrbust: 4. Asli: Kontraktor 2. Copy: Projact Manager Berdasarkan hasil pemeriksaan diates, m waka pemohon fin Disetujui Inspector EEE eee eee cua Sinarmas Land Mengetahui Project ManagerWIN PELAKSANAAN PEKERJAAN 5 MAKADAM KLAS A sinermastand Base Course Agregat klas A) PEKERIAAN SEBELUMINYA Makadam Klas 8 FORM 07 Tes caR Warna Provek é Kontraitor Lokesi SPK No, STA/ Area i Tel Rencana ‘Sebelum dimulsinya pekerjaan ini, harus dilakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan in, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan ini, sesuat daftartertera dibawah DESKRIPSI (CATATAN Pemeriisaan Gambar Pelaksanaan 4._Nomor gambar Nat-alat keria Dozer Motor grader Dump Truck. Tangki Air Vibrator compactor (12 tom ) Tandem roller [Materia 1._Base Coarse A [| Purrlah Tenaga Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumnya (sub base) 11 ilampirkan persetujuan Material oleh PM 2 Dilampirkan hail join survey (level) 3._Dilampirkan hasil tes CBR>60% jasarkan hasil pemerixsaan dlatas, maka pemohon jin Berdasarkan hasi pemerlksaan clatas, maka pemohon Ii eiaa ean pelaksanaan pekerjaan ini 0 Sinarmas Land Digjukan, Disetujui ‘Mengetahul ( ) i D i ) ‘PM SM Kontraktor Taspector Project Manager [istribusi: 1. Asli: Kontraltor 2. Copy: Project ManagerUIN PELAKSANAAN PEKERJAAN Asphalt Treated Base (ATB) © Siarmastand PEKERJAAN SEBELUMNYA, + Makadam kias A & Prime Coat FORM 08 Tes CBR Nama Proyek 7 Kontraktor Lolasi SPKNo, STA/ Area 7 ‘Tal Rencena Sebelum dimulainya pekerjaan ini harus dlakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetu|vinye permohonan in, sesuai daftar tertera dibawah DESKRIPSI Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan Er 1_Nomor gambar Clya__ Tidak (Alatalat kerja naa 1 Dump truk Cla Cl Tidak ‘Asphalt finisher Oya 0 Tidak Preumati tire roller Ye Tidak Tandem roller a Tidak Compressor |e Tidal ‘Thermometer (kalbrasicilampirkan) Oye Tidak Asphalt sprayer Oya Tidak [Matera Derma? 1_ATB Oya 0 Tidak [lumiah Tenaga Tidak emeriksaan Pekerjaan Sebelumnya (Base Coarse) Dilampirkan persetuluan Material oleh PM 1 Tidak Dilempirkan hasil join survey 1 Tidak Pemasangan Kaso pada batas pekerjaan Tidak CCek kembell setting dar alat finisher sesual level 0 Tidak Hasil Test arafroling tidak lendut (oebsn truk 24ton)__| 1 Tidak Dilampirkan nasiitesCaR>90% | Tidak Pengecekan kerataan lapisan prime coat Tidak Berdaserkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon jin pelaksanaan pekerjaan ini 1D Disetujut fn Sinarmas Land Diajukan, Disetujul Mengetahui ( ) i i i y PM / Sta Kontvartor Inspector Project Manager Distribust: 1. Asli: Kontraktor ‘py: Project ManagerWIN PELAKSANAAN PEKERJAAN 7 WEARING COURSE Bsinarmas tand PEKERJAAN SEBELUMNYA ATB & Tack Coat FORM 09 taco Nama Proyek Kontraktor Lokasi SPKNo, STA/ Area Tel Rencana Sebelum dimulainya pekerigan ini, harus dllakukan pemeriksaan bersame hasil pekerjaan sebelumnya ddan kesiapan pelaksanaan pekerjean ini, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan in, sesual dattartertera dibawah : DESKRIPSI (CATATAN, [Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan 1_Nomor gambar O Tidok aaa Kea 1 Dump truk Tidak Asphalt finisher 1 Tidak Pneumatic tire roller 0 Tidak Tandem roller Tidak ‘Thermometer (kalbrasi dilampirkan) Tidak Compressor 0 Tidek Asphalt sprayer Tidak Iwateral lade 1 Wearing Coarse. Ova [urrlah Tenaga = lDRerima EEE EECEE eect eeeeEe Eee EEE Stee Heal Pemeriksean Pekerjaan Sebelumrys iene 1. Dilampirkan persetujuan MaterialolehPM | GY Tidak 2. Patching /Leveling * top ATB dengan bentuk kemiringan | as Jalan sesuai spesifikas| Ye 0 Mak 3. Dilarmpirkan hasil join survey (level) ve 0 Tidak 4_ Pengecekan keratzan lapisan tack coat. Ya _G Tidak 1 Corstyang taak pera Berdasarkan hasil pemeriksaen distas, maka pemohon iin pelaksangan pekerjaan ini © Diserujt a PEERY JEEEDY/ERES Sinarmas Land Digjukan, Disetyjul Mengetahul ( ) ‘ ) 4 ) PM 7 SM Kontraktor Taspector Project Manager bistribust: 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerUIN PELAKSANAAN PEKERIAAN @sinarmas land KANSTEEN Beet (PRECAST) 4 PEKERJAAN SEBELUMNYA ‘Makadam kelas A FORM 10 Nama Provek 7 Konwakior otasi SPK No, STA/ Area Tel Rencana Sebelum dimulainya pekerjean ini, harus dilakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumrya dan kesiapan pelaksanaan pekerjean ini, yang merupaken presyerat disetvjuinys permohonan in, sesvai after tertera dibawah NO DESKRIPS! THASIL CATATAN, [A |Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan Jada: 1_Nomor gambar Yap Tidak == slat Rena T [Material jada 1 Semen Ye oO Tidak 2 Pasi ve Tidak 3. Kansteen precast sesuaispesifitasi | Ya Tidak [Dfumiah Tenaga; rterimas | rs ras Pemerilsaan Pekerjsan Sebelamnve Dterima 1. Dilampirkan Persetujvan Material oleh PM Ye 0 Tidak 2 Makadam klas A sudah seless aya Tidak 3_Dilampirkan hasil join survey alignment rlevel_____|_Gya__ Tidak Berdasarkan hasil pemeriksaan ciatas, maka pemohon ijn pelaksanaan pekerjzan ini ee ao ee Sinarmas Land Diajukan, Disetujul Mengetahul ( ) ‘ y ( i M7 SM Kontvalvor Taspector Project Manager istrbus: 4, Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN (Asi sinarmas land KANSTEEN (SLIPFORM) PEKERIAAN SEBELUMNYA + Makadam kelas A Nama Proyek f Kontraktor Lokasi SPK No. STA/ Area F Tel Rencana Sebelum dimulainye pekerjaan in, harus ellakukan pemeriksaan bersama hasi! pekerjaan sebelumnya an kesiapan pelaksanaan pekerjaan in, yang merupakan prasyaratcisetujuinya permohonen ini, sesual daftar tertera dibawah DESKRIPSL 1 HASIL “CATATAN Pemerisean Garber Pelaksanaan aaa 1._ Nomar gambar. Yao Tidal IAealatKerle [ada 1 Cangkul Yeo Tidak 2. Truck Ready Mixer 3 Roskam,sendoksemen______________| ater Tidak Tidak 4. Beton K-300 screening Yay Tidak Tanta Tenaga Jonerima Ya Tidak T[Pameriksaan Pekerjaan Sebelarinya Diterima 11 Dilampirkan Persetujuan Materialoleh PM | Ya Tidak 2 Makadam klas A sudah selesai | ov =o Tidak 3 Dilampirkan hasil join survey alignment. —| ova 1 Tidak 4 Posis tall airsudah sesuatgambar___— | ova Tidak 5_Bekisting Slipform sudah terpasang__________|_va__1 Tidak Berdaserkan hasil pemeriksaan clatas, maka pemohon iin, Cera a pelakzanaan pekerjzan ini oa Sinarmas Land Diajukan, Disetujul Mengetahut c ) ‘ ) ‘ ? PM / sia Kontakior Tnspector Project Manager pistribust: 4. Asli: Kontrektor 2. Copy: Project ManagerUIN PELAKSANAAN PEKERJAAN i BATU KALI Bcramasind (RETAINING WALL & HEAD WALL) PEKERJAAN SEBELUMNYA Nama Proyek Kontrakior Lokas! SPK No, STA/ Area Tai Rencana ‘Sebelum éimulainya pekerjaan ini, herus dllskukan pemeriksaan bersama hasl pekerjaan sebelumnya ddan kesiapen pelaksanean pekerjaan Ini, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan inl, sesual daftartertera dlbawah DESKRIPSI ASI ‘CATATAN Pemeritsaan Gambar Pelaksanaan jada 1 Nomor gambar Oya 5 Tidak IAataatkera jada: 1. Perancah{kayu,bambu atau scaffolding) * ove Tidak tert [Ada 1 Material batukallsesuai spesifiasi__ | aya gy Tidak 2 Pipa sulingsijuk dan ace. Ye Tidak 3._Adulan / spesi mye Tidak Turan Tenaga [DRerima TT T[Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumnya [Diterima 1. Dilampirkan persetujuanmaterialoleh PM_____| Qya Tidak 2 Patok/ Marking level rencana pada Bowplank —| Gye o Tidek 3. Join survey elevasi pasir urug landsan Ye a Tidak Coret yang tak peri Berdasarkan hasil pereriksaan diatas, make pemohon pelaksanaan pekerjaan ini ean 5 ef aOL Sinarmas land Digjukan, Disetujul Mengetahui c ) t i 4‘ ) PMI / SMI Kontraktor Inspector Project Manager istribust 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project Manager(RA 7 JALAN 8] UIN PELAKSANAAN PEKERJAAN {A sinarmas land BRONJONG a PEKERJAAN SEBELUMNYA Pekerjaan Galian ‘Nama Proyek Lotasi STA/ Area Kantraktor ‘SPX No, ‘Tel Rencana daftar tertera dibawah Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan 1_Nomor gambar ‘Sebelum dimulainya pekerjean ini, harus dilakukan pemerikssan bersema hasil pekerjean sebelurmnya dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yeng merupakan prasyaratdisetuluinya permohonat ini, sesuat lade Ya Tidak Matar Ree Material 1 Material batu kali sesual spesifiasi 2 Kawat bronjong & Kawat pengikat [ada Ye a Tidak yao Tidak. la Level dan Marking lokasi sudah selesat (tebal, uicuran, mth titan dan sekat) Tanah Tenaga Diterima oye a Tidak T [Pameritcsan Peverjaan Sebeluminya [Dierima l2_Persetujuan Material kawat bronjong oleh PM oe O Tidak | yap Tidak pelaksanaan pekerjaan ini Berdasarkan hasil pemeriksaan diates, make pernohon ijn aa Reap 1 Asli: Kontraktor 2. Copy: Project Manager PEE Eee eee Greece Hecate Sinarmas land Digjukan, Disetujui Mengetahui ( ) 4 ) i ) PM 7 SM Kontrakior Inspector Project Manager pistribust:UIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENUTUPAN BEKISTING ©2SInarmastand FORM 14 PEKERJAAN SEBELUMNYA Tama Provek Kontvaktor Lokesi i SPK No, STA/ Area Tel Rencana ‘Sebelum dimulainya pekeriean ini, harus dlakukan pemeriksaan bersama hasii pekerjaan sebelumnya ‘dan kesiopan pelaksanean pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan In, sesual daftartertera dibawah [Pemeriksaan Gambar Pelaksanaen 1 Nomor gambar ateral 1 Bekisting dan pipe support FeLi, jaMasaanRa sai ou ayeSeuReupecPeREevEsET | Hurah Tenaga nerimas oye Pamaricaan Pererjaan Sebelumaya pnenma 1. Persetujuan Material oleh PM. oye 2. (Sebelum Tutup Bekisting) : = Bekisting sudah dllapisi form ol ove - Pembesian (jarakjukuran, di) sesua spesifkasl ove Berdasarken hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon ijn pelaksanaan pekerjaan ini EEE EE Eee cee Hee He/20 ee Sinarmas land Diajukan, Disetujul Mengetahut ( ) ‘ ) i ) PM 7 SM Kontraltor Thspector Project Manager pistritu: 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerUIN PELAKSANAAN PEKERJAAN ii |sinarmas land PENGECORAN a PEKERJAAN SEBELUMNYA Pekerjaan Pembesian & Pemasangan Bekisting. FORM 15 Tamra Prove ‘onnartor totest SPK No. STA/ Area ‘Tg! Rencana Sebelum dimulainya pekeison ii arusdlakukanperverksaan bersama pas pekerjan sebelumnya afar 9 tertera dibawan : DESKRIPSI |Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan’ IAatalat Reva Vibrator/ pal karet Concrete Pump /talang / lori Readymix truck / mixer Alst perata permukaan Terpal / plastik pengaman rater 1. Beton sesua spesifikasi(termasuk Chemicalyretarder admixture, box crushing & slump tes)by Readymix 2. Material penyambung beton lama / baru 3__ Material chemical curing beton / karung gon [urah Tenaga Perverisaan Pekerjaan Sebelummnya 1 Persetujuan Material yang disetujul PM : Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon iin 1_Nomor gambar yao Tidak Diterima Ya Derma (Beton, Material Penyambung & Material Curing)__| Ga q Tidak 2. Permukaan bekisting dan bes! beton sudah bersin OY ag Tidak 3. Sambungan bekisting rapat tanpa celah Ye a Tidak 4 Pemeriksaan kekuatan bekisting Ys ag Tidak 5 Hasil penguianslumptest____ | ya Tidak 6 Moulding tes beton/crushing test (Box /sllinder) dsiapkan] 6 Yay Tidak 7__Pemasangan sparing, block MEP dan perkuatan bes! Dye Tidak wanaan pakerjaan ini 1 Disetujut | {dan kesiapan peloksanaan pekerjaan ini, yang merupakan presyarat dlsetujuinya permohonan ini, sesual 10 Tidak 1 Tidak 0 Tidsk 1 Tidak Tidak, Distribus: 2. Copy: 1. Asli: Kontraktor Project Manager pelak: age Sinarmas Land Diajukan, Disetujul Mengetahui ) ‘ ) f ) PM 7 Si Kontraktor Tnspactor ‘Project ManagerUIN PELAKSANAAN ae TES CBR LAPANGAN Q3sinarmastand EKERUAAN SEBELUMNYA—_: Pekeraan Pemadatan oe Nama Proje = ortator tohasi sek STA/ Aveo Tal Rencane Sebelum dimulainya pekerjaan ini harus dilakukan pemeriksaan bersarna hasll pekerjaan sebelumaya dan kesiapan pelaksanaen pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan ini, sesuat daftar tertera dibawah [Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan [aca 1L_Nomor gambar Gye _1 Tidak IAlatalatKerla [aaa 1. Alat CBR (dilampirkan sertifkatkalibras yang berlaku)_| Ye Ol Tidak 2_Alat Berat (Three wheels vibro roller / dumptruckisi)__| ClYa___ Tidak Turrfan Tenags [Dierime Oya [Pemeriksaan Paterjaan Sebetamnye Drerime 1 Join survey level permukaan (Subgrede/Makadam B/ - Makadam A/dasar saluran / layer urugan | Oye enentuan tik CBR oleh inspektor Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon jin pelaksanaan pekerjaan ini 1 isetujui Tidak pisetu) eeu eH pag Fre Sinarmas land Diajukan, Disetyjul Mengetahut ( H ( ) ( i Pia 7 SM Kontraktor Taspector Project Manager lstribus: 1. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerIJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PAVING BLOCK Q3sinarmastand | PEKERJAAN SEBELUMINYA, ‘Makadam klas A FORM 17 ‘Nama Proyek Kontrakior Lotasi SPK No, STA/ Ares Tel Rencana Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dilakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjean sebeluranya dan kesiapan pelaksanaen pekerjaan ini, yang merupakan prasyaret disetujuinya permohonan ini, sesuai daftartertera dibawah NO DESKRIPS! HASIL CATATAN, "A_[Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan [Ada 1._Nomor gambar Ova Tidak Natale kere iad 1. Plat compactor / stamper Oye 0 Tidak 2. Paving Cutter /pemotong. Gye O Tidak 3 Jider / benang/ pin stick Ye O Tdek 4_Lotibesi Oya _O Tidak T|Waterar [Derma 1 Paving Block. Gye O Tidek 2_Abubatu_— dC Tidak fumiah Tenaga [Derma EEE eee eee | -C- vec eae [Pemeriksaan Pokerjaan Sebolumnya (base course) [Derma 1. Dilampirkan persetuluan materialoleh PM =| 90% Oye 0 Tidak 5 Pasir alas digelaratas base course (tebal sesuai spesifkasi)| Cl Ya __Cl Tidak Berdasarkan hesil pemeriksaan diatas, maka periohon iin pelaksanaan pekerjaan ini 1D Disetujui Tidak oisetujul Lee fa Sinarmas land Diajukan, Disetujui ‘Mengetahui i ) ) fl ) PM 7 SMA Kontraktor Inspector Project Manager bistribust 1 Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerUJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN LANTAI KERJA, ©Asinarmas land PEKERIAAN SEBELUMNVA ores Tama Foree Tonvakior tots 5 No, STA] Area TelRencara daftar tertera dibawah Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dllakukan pemerikszan bersama hasil pekerjaan sebelumnya {dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetuluinya permohonan ini, sesuat DESKRIPSI Perneriksaan Gambar Pelaksanaan 1._Nomor gambar JAlatalat Kerja, 1 Losi 2 Readymix truck / mixer 3_Alat perata permukaan /idar Wateral 1. Beton sesual spesificas! [Torah Tenaga © Perveritsaan Peorjaan Sebeluminya 41._Dilampirkan Persetujuan Material oleh PM oye Berdasarian hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon lin pelaksanaan pekerjaan ini Tidak. Dierima yao Tidak D Disetujut Tidak Disetyjul Distribusi 1. Asli: Kontraktor {Lz copy: project Manager J Sinarmas land Diejukan, Disetyut Mengetahul c fl ) i ) PIM 734 Kontvaktor inspector Project ManagerMIN PELAKSANAAN PEKERJAAN COR JALAN BETON sinarmas land PEKERIAAN SEBELUMNYA Peker|aan Pembesian - Bokisting dan Pekerjaan Lantal Kerla Nama Provek Kontrakior Lotast SPK No, — STA/ Area Tel Rencana Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dllakukan pemerksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya ddan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yang merupaken prasyarat disetujuinya permohonan in, sesuat daftartertera dioawah NO. DESERIPST nasi CATATAN a Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan fad: 3 Nomor gambar | yn Tita BABe slat Kore iad: 3 Some Fair Saeco |_| termes Sa [Matera [Ada : 1 Beton sesui spesifikasi(termasuk [Link] admixture, box crushing & slump tes)by Readymix. 2 Dowel dan pve selubung 3. Material penyamburg beton lama / bar 4_ Material chemical curing beton / karung gori Damian Tenaga [Pemerixsaan Pexerjaan Sebelumnya 1 Persetujuan Material yang disetujul PM ( Beton, Material Penyambung & Material Curing) Join survey level iantal kerja ui Permukaan bekisting dan besi Beton sudah bersih Sambungan bekisting rapat tanpa celah Pemeriksaan kekuaten bekisting Dowel terpasang di pembesian Berdasarkan hasil pemerikszan diatas, maka pemohon iin pelaksanaan pekerjaan ini Yao Tidak oY a Tek Ye 1 Tak aye gtk ave a Tak wove Teak | Dierima DRerima? OYe 2 Tidak Dye Tidak nYa Tidak nYa — ¢ Tidek Ye a Teak oye Tidak stiby 4. Asli: Kontraktor 2. Cony: Project Manager 0 Sinarmas Land Diajukan, Disetuju Mengetahui ) fl ) 4 ) PM] SM Kontvakdor Inspector Project Manager@sinarmas land PERIMOHONAN PENGUKURAN LAPANGAN Lokasi Pekerjaan Jenis Pekerjaan : Mohon diadakan pengukuran lapangan yang akan diadakan pada : Hari / Tanggel Jam Demikian permehhonan ini, atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih. PEG et eet eee tte eee ounce oh " Diajukan, Sinarmas Land ( ) ( ) 4 ) PM /SM Kontraktor Inspector Pengukuran Catatan : permohonan ini diajukan 1 hari sebelum pelaksanaan Distri busi: 1, Asli: Kontraktor | 2. Copy: Project ManagerBERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN ( Pemasangan Patok / Referensi ) LokasiPekerjaan = Jenis Pekerjaan Pada tangeal 20, telah diserah terimakan pekerjean lapangan dengan referensi atau tanda-tanda sebagai berikut ta ibar/petaksanzan lapangan) Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat menjadi pedoman / pelaksanaan di lapangan, a Diajukan, Pr. Pr. Sinarmas Land ) i i ) Inspector PM / SM Kontraktor Pengukuran chief surveyor Distribus: 11. Asli: Kontraktor 2. Copy: Project ManagerPROSEDUR KERJA PROYEK DENGAN PROTOKOL KESEHATAN lkontraktor No SPK lLokasi lenis Pekerjaan Jadwal SPK Progress update per tel lrargetselesei pekerjaan Pimpro BSD Pengewas BSD Start mulal per 03 Juli 2020 lumiah tenaga kerja/hari |: ldfbuat aoc m2 atau per ox Luas area kerja : luni bangunan (olla lkonstruksi geduna) Idlbuat per xx m2 atau per x eee lunit bangunan {bila =e lkonstruks! gedung) Lokasi bedeng pekerja lampiran site plan lam kerja proyek iKeterangan tambahan i pengaturan dari bedeng see ae ta [pengecekan suhu per tukang mull kerja 'sblm kerja & pemakaian Imaskerssarung tangan.. 2. saat jam istirahat saat ishoma 3. Saat selesai kerja |saat makan malam .. saat Istirahat.. la. tain jpenempatan tempat cud ltangan PIC kondisi emergency, Incl ino HP yg bs dihubung! lothersann.‘DOKUMENTASI PELAKSANAAN PROTOKOL KESEHATAN, Nama Pekerjaan Kontraktor Tanggal DOKUMENTASL Social Distancing = Pengecekan Suhu Protokol Cuc! Tangan Mengetabui Diajukan Oteh PT. Buml Serpong DamaiFORM PENGECEKAN SUHU PEKERIA. Nama Pekerjaan Kontraktor Tanggal Nama Pekerja Suhu (°C) ‘Mengetahui Diajukan Ofeh PT. Bumi Serpong Damal (es oo Note : Bila ditemukan suhu>37,5°C, maka pekerfa wajib pulang dan beristirahatAPPROVAL MATERIAL @sinarmas land FROWER Ronatior toast lampran sPKNO Jumiah Contoh nn 7 ENCANA PELAKSANAAN NO URAIAN JENIS MATERIAL SPESIFIKASL L _DIPASANG / Di GUNAKAN UNTUK KETERANGAN lp, BUM SERPONG DAMA! Jo sera (I aroun. Jexseraoon suet o« a Tonmcorronacs Tnspector —| ‘YANG MENGAJUKAN MENGETAMUI / MENYETUIL KONTRAKTOR PT. BUMI SERPONG DAMAI ) (eee PROJECT MANAGER PROJECT MANAGER JeATATAN SS —————————————