PEMERINTAHAN KOTA BEKASI
KECAMATAN BEKASI UTARA
KELURAHAN PERWIRA
Jl. KH. Muchtar Tabrani No.25, RT.002/RW.012, Perwira, Kec. Bekasi Utara, Kota Bks, Jawa Barat
17124
SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
Nomor : 679.1/ /[Link]/III/2024
Yang bertanda tangan Lurah Perwira Kecamatan Bekasi Utara Kota Bekasi,
menerangkan sebagai berikut :
No. KTP / NIK : 3216020308920012
Nama Lengkap : HERMAWAN
Tempat / Tgl. Lahir : Bekasi, 03-08-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :
a. Alamat Asal : Griya Kota Bekasi I Blok A2 No.5 RT.011 RW.004
Kelurahan/D e s a : Teluk Pucung
Kecamatan : Bekasi Utara
Kota/Kabupaten : Kota Bekasi
b. Alamat Sekarang : Jln. Bulak Perwira II Blok A No.17 RT.004 RW.015
Kelurahan/D e s a : Perwira
Kecamatan : Bekasi Utara
Kota/Kabupaten : Kota Bekasi
Adalah benar nama tersebut diatas adalah ( warga / kami / Pendatang )* yang saat ini
berdomisili / bertempat tinggal sementara di Kel. Perwira / pada alamat tersebut diatas.
Surat Keterangan Berdomisili ini berlaku sampai dengan tanggal 14 September 2024
Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat untuk keperluan : Keterangan Tempat Tinggal
Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwira, 14 Maret 2024
a.n Kepala Kelurahan Perwira
H. SURYADI, S. Pd
NIP. 19620712 198204 1 006