PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MAJASARI
KELURAHAN SUKARATU
JALAN RAYA MAJA CIBIUK NO. 101 MAJASARI 42217
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor: 338 / / 1001 / V/ 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sukaratu Kecamatan Majasari Kabupaten
Pandeglang, menerangkan bahwa :
Nam Lengkap : ADI NURMANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tanggal Lahir : Pandeglang, 09 Maret 2002
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
No. KTP :
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp. Maja Masjid RT.003 RW.005
Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari
Berdasarkan sepengetahuan dan data yang kami miliki bahwa nama tersebut diatas adalah
benar berkelakuan baik, tidak pernah terlibat perkara tindak pidana atau perkara dengan pihak
Kepolisian. Surat Keterangan ini sebagai pengantar pembuatan SKCK dengan maksud
dipergunakan untuk:
“ MELAMAR PEKERJAAN “
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di ketahui dan di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Sukaratu, 13 Mei 2020
Mengetahui : LURAH SUKARATU
CAMAT MAJASARI
MAHPUDIN, SE
NIP.196902061994031003
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MAJASARI
KELURAHAN SUKARATU
JALAN RAYA MAJA CIBIUK NO. 101 MAJASARI 42217
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor: 338 / / 1001 / X / 2019
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari
Kabupaten Pandeglang, menerangkan bahwa :
NamaLengkap : SITI ROHMAH
JenisKelamin : Perempuan
Tempat,TanggalLahir : Pandeglang, 20-11-1988
Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
No. KTP : 3601340111950002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Maja Masjid RT 003 RW.005
Kelurahan Sukaratu Kecamatan Majasari
Berdasarkan sepengetahuan dan data yang kami miliki bahwa nama tersebut diatas adalah
benar berkelakuan baik, tidak pernah terlibat perkara tindak pidana atau perkara dengan pihak
Kepolisian. Surat Keterangan ini sebagai pengantar pembuatan SKCK dengan maksud
dipergunakan untuk:
“MELAMAR PEKERJAAN “
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di ketahuidan di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Sukaratu, 24 Oktober 2019
Mengetahui :
CAMAT MAJASARI [Link] SUKARATU
Kasi Kesos
SUSI MUSTIKAWATI MUKSIN, SE
NIP. NIP. 19830522 201101 2002