MR-EX 35.

1/REV I/2018
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA [Link] : ………….......…...........….
Jl. Moh. Kahfi I No. 27A, Kecamatan Jagakarsa - Jakarta Selatan Nama : ………….......…...........….
Telp. (021) 22708072, 78882455, 78882476, Fax. (021) 22708072 Tgl Lahir : ………….......…...........….
Email : rsukecjagakarsa@[Link] Jenis Kelamin :L/ P
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN* / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN UNTUK DIRI SENDIRI* / ORANG LAIN*)
JENIS TINDAKAN PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST (√)
1. Diagnosis Kerja
2. Diagnosis Banding
3. Tindakan Kedokteran Pemasangan Nasogastric Tube
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara Memasukan Nasogastric Tube melalui lubang hidung sampai ke lambung
6. Tujuan  Memasukan cairan/makanan/obat ke dalam lambung
 Mengeluarkan isi lambung
 Mencegah isi lambung masuk kedalam paru-paru
7. Risiko Tindakan Rasa tidak nyaman, nyeri, iritasi, muntah, perdarahan, cedera organ, infeksi,
selang masuk kedalam paru-paru
8. Komplikasi Infeksi, robekan organ, aspirasi, perforasi
9. Prognosis Dubia ad bonam
10. Alternatif & Risiko Pemasangan Orogastric Tube
11. Lain-lain

Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar,
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi (………………………)
Nama & TTd Jelas

Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien/orang lain)* telah menerima Pasien/Keluarga/wali
informasi dari Dokter tentang semua resiko dari dokter sebagaimana di atas, kemudian saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(………………………)
Nama & TTd Jelas
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN* / PENOLAKAN* TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………………………., umur……………tahun, laki-laki*/perempuan*
alamat…………………………………………………………………………, dengan ini menyatakan PERSETUJUAN* / MENOLAK* untuk
dilakukan tindakan ……………………………………terhadap saya/ ………………………… saya, bernama …………………………………..,
umur…………tahun, laki-laki/perempuan, alamat…………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Jakarta, tanggal………………………….. , Jam………….

Yang menyatakan, Dokter Saksi

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

* Coret yang tidak perlu