A.

KLASIFIKASI
PEKERJAAN
⃝ Kerja Panas ⃝ Kerja Listrik ⃝ Ketinggian ⃝ Alat Berat ⃝ Ruang Terbatas ⃝ Galian
⃝ Lainnya:……………………………..
B. INFORMASI
PEKERJAAN
Juml
Pekerjaan : Daftar Pekerja Ket
ah
Lokasi : Engineer
Area : Rigger
Nama Manajer Meka
:
Area nik
Telp Manajer Welde
:
Area r
Nama
: Fitter
Pemohon
Tukan
g
Telp Pemohon :
Bangu
nan
Tukan
Pengawas : g
Kayu
Telp Pengawas : Tukang Cat
Petugas K3 : Helper
Perusahaan
: Lainnya:
Pemohon
C.
PERLENGKAPAN
KERJA
Juml Me Mate Juml
Alat
ah sin Jumlah rial Jumlah Alat Berat ah Ket
*Semua
perlengkapan kerja
diperiksa oleh
petugas K3.
D.
KESELAMATAN
KERJA
Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Aman Ket

*Identifikasi
bayaha dijadikan
sebagai panduan
bekerja secara
aman dan selamat.
E. PERALATAN
KESELAMATAN
Ketera
Alat Pelindung Diri
ngan
⃝ ⃝ Pemadam Api
⃝ Helm ⃝ Earplug/ Earmuff
Pelampung (APAR)
⃝ Barikade (Garis
⃝ Kacamata ⃝ Sarung Tangan Katun ⃝ Baju Lab
Tanda Bahaya)
⃝ Sepatu ⃝ Rambu/Tanda
⃝ Goggle ⃝ Sarung Tangan Karet
Keselamatan Keselamatan
⃝ Sepatu ⃝ LOTO (lock Out
⃝ Tameng Muka ⃝ Sarung Tangan Kulit
Boots Tag Out)
⃝ Kap Las ⃝ Sarung Tangan Las
⃝ Tabung ⃝ Radio
Pernafasan Telekomunikasi
⃝ Jaring/Tali
⃝ Masker Kain ⃝ Sabuk Keselamatan ⃝ Apron
Keselamatan
⃝ Masker Kimia ⃝ Full Body Harness ⃝ Lainnya: ⃝ Lainnya:
*Seluruh peralatan
keselamatan yang
disyaratkan harus
disiapkan sebelum
memulai pekerjaan
dan diperiksa oleh
petugas k3
F. ORIENTASI K3
YANG
DISAMPAIKAN
⃝ Undang-
Undang K3 (UU
No.1 tahun
1970) ⃝ Kebijakan K3 ⃝ Tanggap Darurat
⃝ Standar ⃝ Informasi lainnya
Operasional ……………………………………………
Prosedure ⃝ Prosedur Kerja Aman ………..
G. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur/Kerja hari Libur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai jam : Sampai jam : Sampai jam :
Disiapkan Pemohon Disiapkan Pemohon Disiapkan Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Ahli K3 Diperiksa Ahli K3 Diperiksa Ahli K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengetahui Manajer Mengetahui Manajer
Mengetahui Manajer Area
Area Area
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain.

H. PENGESAHAN
PEKERJAAN
SETELAH SELESAI
DILAKSANAKAN
Tanggal Selesai :
Diperiksa &
Diajukan oleh Diketahui disetujui
Pelaksana
Manajer Area
Pekerja Ahli K3

(……………………… (……………………………… (…………………………