PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611
Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / PSDK/ DINKES
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. Darkasi, SST/ 19670805 198802 1 003
2. Arydeni, S,.Kep/ 19760712 199603 1 001
3. Laura Rosalina, SKM/ -
3 a. Pangkat / Golongan a. Penata Tk. I/ IIId, Penata Muda Tk. I / IIIb, -

b. Jabatan b. Kasie Promkes, Staf Pelaksana PSDK, Staf

Pelaksana PSDK,

c. Tingkat Pegawai c. E, F,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pra Survey Akreditasi

Puskesmas Tampa

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Tampa

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 06 November 2018

c. Tanggal Kembali / tiba c. 06 November 2018

8 Pengikut Nama Keterangan :
1.
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c.
10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : 05 November 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. Simon Biring, MPH

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620420 199803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / PSDK/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. Darkasi, SST/ 19670805 198802 1 003
2. Irwan, SKM, MM/ 19760116 199502 1 002
3. Arydeni, S,.Kep/ 19760712 199603 1 001
4. Laura Rosalina, SKM/ -
3 a. Pangkat a. Penata Tk. I/ IIId, Penata / IIIc, Penata Muda Tk.
I / IIIb, -
b. Jabatan

c. Tingkat Pegawai b. Kasie Promkes, Kasie Yankes, Staf Pelaksana

PSDK, Staf Pelaksana PSDK,

c. E, E, F,-
4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pra Survey Akreditasi
Puskesmas Telang Siong

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Telang Siong

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 07 November 2018

c. Tanggal Kembali / tiba c. 07 November 2018

8 Pengikut Nama Keterangan :
1.
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c.
10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : 05 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. Simon Biring, MPH

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620420 199803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / PSDK/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. Eta Amoria D, [Link]/ 19770901 199803 2 006
2. Andri Rahayu W.S. [Link], Apt/ 19740118 200604
2 006
3. Arydeni, [Link]/ 19760712 199603 1 001
3 a. Pangkat a. Penata/IIIc, Penata Tk. I/ IIId, Penata Muda Tk.
I/ IIIb
b. Jabatan
b. Kasie SDK, Kasie Kefarmasian, Staf Pelaksana
PSDK
c. Tingkat Pegawai

c. E, E, -
4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pendampingan Tim Surveior Pra Survey
Akreditasi Puskesmas Telang Siong
5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan c. Telang Siong

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 15 Desember 2018

c. Tanggal Kembali / tiba c. 15 Desember 2018

8 Pengikut Nama Keterangan :
1.
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c.
10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : 14 Desember 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. Simon Biring, MPH

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
2. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
3. TULUS SINTANI/198205292014072004
4. WIDINAWATI/ 198302262009012002

3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Penata Tk.I, III/d, Pengatur muda,

II/a,Pengatur Muda Tk I, II/b
b. Jabatan b. Kabid SDMK, Kasi Perencanaan dan
Pendayagunaan, Pengelola Data dan Informasi,
Pelaksana Kepegawaian
c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Unsum, Pustu/ Polindes
Baruyan, Pustu/ Polindes Lenggang di Wilayah
Kecamatan Raren Batuah

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Unsum, Baruyan, Lenggang

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 20 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 20 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
2. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
3. TULUS SINTANI/198205292014072004
4. WIDINAWATI/ 198302262009012002

3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Penata Tk.I, III/d, Pengatur muda,

II/a,Pengatur Muda Tk I, II/b
b. Jabatan b. Kabid SDMK, Kasi Perencanaan dan
Pendayagunaan, Pengelola Data dan Informasi,
Pelaksana Kepegawaian
c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Telang Siong, Pustu/ Polindes
Murutuwu, Pustu/ Polindes Telang, Pustu/ Polindes
Siong di Wilayah Paju Epat

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Telang Siong, Murutuwu, Telang, Siong

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 21 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 21 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
2. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
3. TULUS SINTANI/198205292014072004
4. WIDINAWATI/ 198302262009012002
3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Penata Tk.I, III/d, Pengatur muda,
II/a,Pengatur Muda Tk I, II/b
b. Jabatan b. Kabid SDMK, Kasi Perencanaan dan
Pendayagunaan, Pengelola Data dan Informasi,
Pelaksana Kepegawaian
c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Telang Siong, Pustu/ Polindes
Tampu Langit, Pustu Kalinapu di Wilayah Kecamatan
Paju Epat

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Telang Siong, Tampu Langit, Kalinapu

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 24 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 24 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004

3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,

Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Telang Siong, Pustu/ Polindes
Telang Baru, Polindes Juru Banu di Wilayah Kecamatan
Paju Epat

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Telang Siong, Telang Baru, Juru Banu

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 25 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 25 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004

3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,

Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Bentot, Pustu/ Polindes Pulau
Padang, Poskesdes Ramania di Wilayah Kecamatan
Patangkep Tutui

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Bentot, Pulau Padang, Ramania

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 26 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 26 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004
3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,
Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Pasar Panas, Pustu/ Polindes
Tewah Pupuh,Pustu/ Polindes Bamban Polindes Kandris
di Wilayah Kecamatan Banua Lima.

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Pasar Panas, Tewah Pupuh, Bamban, Kandris

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 27 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 27 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :

IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004

3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,

Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Bentot, Pustu/ Polindes
Mawani, Pustu/ Polindes Kambitin di Wilayah
Kecamatan Patangkep Tutui

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Bentot, Mawani, Kambitin

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 28 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 28 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004

3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,

Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Bentot, Pustu/ Polindes Lalap,
Polindes Jango, Poskesdes Saing Pipa/ Kotam di
Wilayah Kecamatan Patangkep Tutui

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Bentot, Lalap, Jango, Saing Pipa/Kotam

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 31 Oktober 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 31 Oktober 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Oktober 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004
3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,
Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Bentot, Polindes Betang
Nalong, Pustu/ Polindes Ampari di Wilayah Kecamatan
Patangkep Tutui

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Bentot, Betang Nalong, Ampari

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 1 November 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 1 November 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : November 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nansarunai No 62.A  (0526) 2091657
TAMIANG LAYANG 73611

Lembar ke :
Kode Nomor : 094/ / SET-5/ DINKES

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang Diperintahkan 1. ANDA KRISELINA, [Link],Apt,[Link]/197102082000122002

2. PRISNOE, SE/ 19640718 198603 1 012
3. DARKASI, SST,MM/196708051988021003
4. TULUS SINTANI/198205292014072004
3 a. Pangkat a. Pembina, IV/a, Pembina IV/a, Penata Tk.I, III/d,
Pengatur Muda II/a
b. Jabatan b. Sekretaris Dinkes,Kabid SDMK, Kasi Perencanaan
dan Pendayagunaan, Pengelola Data Dan Informasi

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Monitoring dan EvaluasiTenaga

Kesehatan di Puskesmas Pasar panas, Polindes Banyu
Landas, Pustu/ Polindes Gudang Seng, Pustu/ Polindes
Bagok di Wilayah Kecamatan Banua Lima

5 Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Darat

6 [Link] Berangkat a. Tamiang Layang

[Link] Tujuan b. Pasar panas, Banyu Landas, Gudang Seng, Bagok

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 2 November 2016

c. Tanggal Kembali / tiba c. 2 November 2016

8 Pengikut Nama Keterangan :
IMAM BUCHARI 1. Sopir
2.
9 [Link] a. DPA SKPD

2. Instansi b. Dinas Kesehatan

3. Mata Anggaran c. [Link].[Link]

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : November 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Hayaping
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Hayaping
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS HAYAPING KEPALA UPTD PUSKESMAS HAYAPING

Ns. ROSALINA, [Link]. 19670823 198703 2 003 Ns. ROSALINA, [Link]

NIP. 19670823 198703 2 00
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

VI. Tiba kembali di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KEPALA DINAS KESEHATAN PPTK BIDANG SDMK DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP P R I S N O E, SE

PEMBNA UTAMA MUDA NIP. 19640718 198603 1 012
NIP. 19600425 198503 2 001
VII. CATATAN LAIN – LAIN
VIII. PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dayu
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke : Dayu
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYU KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYU

Ns. ROY GUSTIANTO, [Link] Ns. ROY GUSTIANTO, [Link]

NIP. 19760801 199603 1 003 NIP. 19760801 199603 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

VI. Tiba kembali di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001 NIP. 19591114 198709 1 002
VII. CATATAN LAIN – LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Telang Siongamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke : Telang Siong
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG KEPALA UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG

YAHYA, [Link] YAHYA, [Link]

NIP. 19730223 199303 1 004 NIP. 19730223 199303 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

VI. Tiba kembali di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra. DEWI MURNI IBIE, MAP dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19600425 198503 2 001 NIP. 19591114 198709 1 002
VII. CATATAN LAIN – LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA

Ns. NELWAN ADRIUS, [Link] Ns. NELWAN ADRIUS, [Link]

NIP. 19750506 199603 1 004 NIP. 19750506 199603 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002 NIP. 19591114 198709 1 002

VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002
VIII. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYU KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYU

Ns. ROY GUSTIANTO, [Link] Ns. ROY GUSTIANTO, [Link]

NIP. 19760801 199603 1 003 NIP. 19760801 199603 1 003

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

 PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002 NIP. 19591114 198709 1 002

V. CATATAN LAIN – LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG KEPALA UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG

YAHYA, [Link] YAHYA, [Link]

NIP. 19730223 199303 1 004 NIP. 19730223 199303 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR
 dr.H. HUSNI ANWAR, MPH dr.H. HUSNI ANWAR, MPH
PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002 NIP. 19591114 198709 1 002

VII. CATATAN LAIN – LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

dr. YESSY KATARINA dr. YESSY KATARINA

NIP. 19740312 201001 2 002 NIP. 19740312 201001 2 002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR
 dr.H. HUSNI ANWAR, MPH dr.H. HUSNI ANWAR, MPH
PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002 NIP. 19591114 198709 1 002

V. CATATAN LAIN – LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTOT KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTOT

[Link] HENRICO.S [Link] HENRICO.S

NIP. 197710032006041006 NIP. 197710032006041006

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR
 dr.H. HUSNI ANWAR, MPH dr.H. HUSNI ANWAR, MPH
PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002 NIP. 19591114 198709 1 002

VII. CATATAN LAIN – LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tamiang Layang
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr.H. HUSNI ANWAR, MPH

PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002
II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS HAYAPING KEPALA UPTD PUSKESMAS HAYAPING

Ns. ROSALINA, [Link] Ns. ROSALINA, [Link]

NIP. 19670823 198703 2 003 NIP. 19670823 198703 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

......................................
......................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

...................................... ......................................

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu singkat

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR
 dr.H. HUSNI ANWAR, MPH dr.H. HUSNI ANWAR, MPH
PEMBNA UTAMA MUDA PEMBNA UTAMA MUDA
NIP. 19591114 198709 1 002 NIP. 19591114 198709 1 002

VII. CATATAN LAIN – LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
peraturan Keuangan Negara

KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR

MARKANI MISKA WAHYUDI, AMKG

NIP. 19700917 199102 1 001
KEPALA TU UPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG

RATNAWATI
NIP. 19670805 198803 2 010