WORK PERMIT FORM
Nomor : Tanggal : 15 Februari 2024
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : pertambangan Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : tambang emas Martabe Batang Toru Engineer 15
Area : batang Toru tambang Indonesia Surveyor 16
Plant : perusahaan tambang emas Martabe Operator Alat Berat 15
Nama Manajer Area : Raja hasibuan Rigger 15
Telp. Manajer Area : 081380924801 Teknisi Elektrik 15
Nama Pemohon : indra Gunawan Mekanik 20
Telp. Pemohon : 081380924801 Welder 20
Pengawas : Sahrul Hasan Fitter 15
Telp. Pengawas : 081380924801 Tukang Bangunan 20
Petugas K3 : alim isro Tukang Kayu 10
Telp. Petugas K3 : 081380924801 Helper 15
Perusahaan Pemohon : Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Cangkul 15 Mesin bor 20 Besi 10 Eskapator 10
Sekop 15 Bul doser 12
Angkong 15 Mesin bor 15
Mesin gernda 20
Mesin las 15
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
N Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
o.
Mengerjakan suatu Kecelakaan bekerja Menggunakan APD
proses lahan untuk Cedera Berhati hati dalam melakukan pekerjaan
menjadikan wilayah Penyakit saat bekerja Menaati peraturan yang berlaku di pekerjaan
tambang emas
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
WORK PERMIT FORM
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ ☐ ☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ☐ ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas
K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 08. 00 Mulai Jam : 08.00
Sampai Jam : 16.00 Sampai Jam : Sampai Jam : 16.00
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : indra Nama : indra Nama :
Gunawan Gunawan
Tanggal : 15 Tanggal : 15 Tanggal :
Februari 2024 Februari 2024
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : alim Nama : alim isro Nama :
isro
Tanggal : 15 Tanggal : 15 Tanggal :
Februari 2024 Februari 2024
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Raja' Nama : Raja Nama :
Hasibuan Hasibuan
Tanggal : 15 Tanggal : 15 Tanggal :
Februari 2024 Februari 2024
WORK PERMIT FORM
*Catatan Lain : membangun sebuah perusahaan pertambangan emas dan mengelola suatu perusahaan tambang emas
Martabe
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.