PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 91201023103430001

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN
APOTEK kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : KOPERASI KONSUMEN KOSUDGAMA DAYA GEMILANG

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120102310343
3. Alamat Kantor : Bulaksumur A14-15, Desa/Kelurahan Caturtunggal, Kec. Depok, Kab.
Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta,
Kode Pos: 55281
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 0274 5157 1452
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia
(KBLI) Di Apotik
7. Lokasi Usaha : Bulaksumur A 14-15, Desa/Kelurahan Caturtunggal, Kec. Depok, Kab.
Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta,
Kode Pos: 55281
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 24 November 2022

Perubahan ke-4, Tanggal: 17 Oktober 2022

a.n. Bupati Sleman

Kepala DPMPTSP Kabupaten Sleman,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 28 November 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 91201023103430001

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Eceran Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Barang Dan Obat - Administrasi. memenuhi Kabupaten
Farmasi Untuk - Lokasi. persyaratan Sleman
Manusia Di Apotik - Bangunan.
- Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.

Kewajiban:
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Apoteker penanggung jawab.
Perubahan nama Apotek. Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian. Laporan SIPNAP.
- Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN APOTEK : 91201023103430001

Lampiran berikut memuat data teknis Izin Apotek, sebagai berikut:

Status Permohonan : Perubahan

Nama Apotek : Apotek Kosudgama

Alamat Apotek : Bulaksumur A-14, Caturtunggal, Depok, Sleman

Nama Apoteker Penanggung Jawab Teknis : apt. Pipit Febrian, S. Farm

Nomor Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) : 503/000354.14.22/0354/SIPA/2022

Masa Berlaku SIPA : 11-02-2024

Masa Berlaku : Izin Apotek berlaku mengikuti masa berlaku SIPA

penanggung jawab, maksimal 5 (lima) tahun

Data Teknis ini berlaku juga sebagai Sertifikat Standar Apotek.