PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
[Link] Kemantren No.40 [Link] [Link] Telp (0341) 793141
E-mail : jabungpkm@[Link]
JABUNG - 65155
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094 / / [Link] / 2022
Dasar : DPPA / A.1 /[Link].0.00.03.0010 / 001 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Jabung
Nama : drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP : 196911082005011007
Pangkat / Gol : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan
1 WAHYU SUSILOWATI, Penata Muda / III 19751011200701201
PJ Kesorga
[Link] a 2
2. WAHYU EKOWATI M.U, Penata Muda / III 19721028200604201
PJ UKS
[Link] a 9
3. 19810403201905 Bidan Desa
MUNAFIAH, [Link] Pengatur / IIc
2001 Kemantren
4. Perawat
LAILA FARIDA, [Link]. Kep - -
Ponkesdes
5. KHOIRUL ANAM - - Driver
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Test Kebugaran Anak Sekolah
di SDN 3 Kemantren [Link] [Link].
Tanggal : 23 April 2022
Sesuai Prosedur, Setelah melaksanakan Kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada
pemimpin.
Demikian untuk digunakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Jabung
Pada tanggal : 22 Maret 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
[Link] Kemantren No.40 [Link] [Link] Telp (0341) 793141
E-mail : jabungpkm@[Link]
JABUNG - 65155
Lembar ke :……………………………..……
Kode no :…………………………………..
Nomor : ……………………………....
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jabung
2. Nama Pegawai yang diperintah WAHYU SUSILOWATI, [Link]
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
b. Jabatan PJ Kesorga
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud mengadakan perjalanan Test Kebugaran Anak Sekolah
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Jabung
b. Tempat Tujuan SDN 3 Kemantren
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 23 April 2022
c. Tanggal harus kembali 23 April 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan biaya
a. Instansi UPT Puskesmas Jabung
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Jabung
Pada tanggal : 23 April 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
[Link] Kemantren No.40 [Link] [Link] Telp (0341) 793141
E-mail : jabungpkm@[Link]
JABUNG - 65155
Lembar ke :……………………………..……
Kode no :…………………………………..
Nomor : ……………………………....
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jabung
2. Nama Pegawai yang diperintah WAHYU EKOWATI M.U, [Link]
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
b. Jabatan PJ UKS
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud mengadakan perjalanan Test Kebugaran Anak Sekolah
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Jabung
b. Tempat Tujuan SDN 3 Kemantren
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 23 April 2022
c. Tanggal harus kembali 23 April 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan biaya
a. Instansi UPT Puskesmas Jabung
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Jabung
Pada tanggal : 23 April 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
[Link] Kemantren No.40 [Link] [Link] Telp (0341) 793141
E-mail : jabungpkm@[Link]
JABUNG – 65155
Lembar ke :……………………………..……
Kode no :…………………………………..
Nomor : ……………………………....
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jabung
2. Nama Pegawai yang diperintah MUNAFIAH, [Link]
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / IIc
b. Jabatan Bidan Desa Kemantren
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud mengadakan perjalanan Test Kebugaran Anak Sekolah
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Jabung
b. Tempat Tujuan SDN 3 Kemantren
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 23 April 2022
c. Tanggal harus kembali 23 April 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan biaya
a. Instansi UPT Puskesmas Jabung
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Jabung
Pada tanggal : 23 April 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
[Link] Kemantren No.40 [Link] [Link] Telp (0341) 793141
E-mail : jabungpkm@[Link]
JABUNG – 65155
Lembar ke :……………………………..……
Kode no :…………………………………..
Nomor : ……………………………....
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jabung
2. Nama Pegawai yang diperintah LAILA FARIDA, [Link]. Kep
3. a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan Perawat Ponkesdes
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud mengadakan perjalanan Test Kebugaran Anak Sekolah
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Jabung
b. Tempat Tujuan SDN 3 Kemantren
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 23 April 2022
c. Tanggal harus kembali 23 April 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan biaya
a. Instansi UPT Puskesmas Jabung
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Jabung
Pada tanggal : 23 April 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNG
[Link] Kemantren No.40 [Link] [Link] Telp (0341) 793141
E-mail : jabungpkm@[Link]
JABUNG – 65155
Lembar ke :……………………………..……
Kode no :…………………………………..
Nomor : ……………………………....
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jabung
2. Nama Pegawai yang diperintah KHOIRUL ANAM
3. a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan Driver
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud mengadakan perjalanan Test Kebugaran Anak Sekolah
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Jabung
b. Tempat Tujuan SDN 3 Kemantren
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 23 April 2022
c. Tanggal harus kembali 23 April 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan biaya
[Link] UPT Puskesmas Jabung
[Link] Anggaran DAK Non Fisik Tahun 2022
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Jabung
Pada tanggal : 23 April 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
SPPD No. : 094/ /[Link]/2022
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : SDN 3 Kemantren Berangkat dari : SDN 3 Kemantren
Pada tanggal : 23 April 2022 Ke : UPT Puskesmas Jabung
Pada Tanggal : 23 April 2022
Kepala Sekolah SDN 3 Kemantren Kepala Sekolah SDN 3 Kemantren
Soewandhi
III. Tiba kembali di : Puskesmas Jabung
Pada tanggal : 23 April 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam kurun waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS JABUNG
drg. ERVAN SUHERJANTANA
NIP. 196911082005011007
IV
Catatan lain-lain
.
V. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kealpaannya.