LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG:
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA PANTE PURBA
KECAMATAN SAMPOINIET KABUPATEN ACEH JAYA Lembar ke :
Jln. Ligan – Suak Beukah Desa Seumantok Kode Nomor :
NSM : 121211140002 Kode Pos : 23656 Nomor : 08/Mts.01.18.7/KU.02.1/02/2024

Surat Perjalanan Dinas

1, Pejabat Pembuat Komitmen PPK MTsS Pante Purba
Madrasah Tsanawiyah Swasta Pante
Kabupaten
Purba Aceh Jaya

2, Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Basri, S. Ag NIP. 197007062007101001

3, a. Pangkat dan Golongan a. Pembina (IV/a)
b. Jabatan / Instansi b. Kepala MTsS Pante Purba
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas d "C"

4, Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Rapat Koordinasi Kepala Madrasah Jenjang Tsanawiyah
Dalam Provinsi Aceh (Angkatan I) yang di laksanakan Pada tanggal 22 s.d 24
Februari 2024 di Hotel Grand Permata Hati Blang Oi.

5, Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6, a. Tempat berangkat a. Seumantok
b. Tempat tujuan b. Banda Aceh
7, a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Februari 2024
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 24 Februari 2024
tempat baru*)
8, Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1,
2,
3,
4,
5,
9, Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Swasta Pante Purba
b. Mata Anggaran b. 524113
10, Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Seumantok
Tanggal : 21 Februari 2024

PPK MTsS Pante Purba

Basri, S. Ag
NIP. 197007062007101001
 I. Berangkat dari : Seumantok
(Tempat Kedudukan)
Ke : Banda Aceh
Pada tanggal : 22 Februari 2024

Kepala MTsS Pante Purba

Basri, S. Ag
NIP. 197007062007101001

II. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………….

Pada Tanggal : ………………………………. Ke : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala Pada tanggal : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………….
Pada Tanggal : ………………………………. Ke : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala Pada tanggal : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………….
Pada Tanggal : ………………………………. Ke : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala Pada tanggal : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………….
Pada Tanggal : ………………………………. Ke : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala Pada tanggal : ……………………………….
………………………………………………………………….
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Seumantok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 24 Februari 2024 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PPK MTsS Pante Purba PPK MTsS Pante Purba

( Basri, S. Ag ) ( Basri, S. Ag )
NIP. 197007062007101001 NIP. 197007062007101001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.