PETUNJUK PERMOHONAN

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

(RPL)
TIPE-A

BUKU PETUNJUK
BAGI PEMOHON RPL

Universitas Pendidikan Indonesia

2022

1
2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3

BAB I PENDAHULUAN
A. Rasional 5
B. Landasan Yuridis Pelaksanaan RPL UPI 6
C. Tujuan Penyusunan 7
D. Prinsip Penyelenggaraan RPL 7

BAB II PROSEDUR UMUM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

(RPL)
A. Prosedur RPL Tipe A-1 (Rekognisi Pembelajaran dari Pendidikan 8
Formal)
B. Prosedur RPL Tipe-A2 (Rekognisi Pembelajaran dari Pendidikan 8
Nonformal, Informal, dan Pengalaman Kerja)
C. Prosedur RPL Tipe Campuran (Hybrid) 9

BAB III MEKANISME PELAKSANAAN REKOGNISI PEMBELAJARAN

LAMPAU (RPL)
A. Persyaratan Pemohon RPL untuk Melanjutkan Studi di UPI 11
B. Tahapan RPL 13
1. Tahapan RPL Tipe A-1 13
2. Tahapan RPL Tipe A-2 15
3. Tahapan RPL Tipe Campuran (Hybrid) 16
C. Langkah Alih Kredit, Asesmen, dan Rekognisi Pembelajaran Lampau
1. Langkah Alih Kredit RPL Tipe A-1 17
2. Langkah Asesmen dan Rekognisi Pembelajaran Lampau Tipe A-2 17
3. Langkah RPL Tipe Campuran (Hybrid) 18
D. Kelulusan 18

BAGIAN IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
- Form A-1 (1) FORMULIR PERMOHONAN RPL TIPE A-1
- Form A-1 (2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP TIPE A-1
- Form A-1 (3) FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN RPL TIPE A-1
- Form A-1 (4) FORMULIR ASESMEN MANDIRI RPL TIPE A-1
- Form A-2 (1) FORMULIR PERMOHONAN RPL TIPE A-2
- Form A-2 (2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP TIPE A-2
- Form A-2 (3) FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN PEMOHON RPL TIPE A-2
- Form A-2 (4) FORMULIR EVALUASI MANDIRI RPL TIPE-A2
- Form A-2 (5) KESEPAKATAN WAKTU ASESMEN
- Form A-2 (6) TANDA TERIMA PORTOFOLIO
- Form RPL CAMPURAN (HYBRID)- (1) FORMULIR PERMOHONAN RPL TIPE
CAMPURAN (HYBRID)
- Form RPL Campuran (Hybrid)- (2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP TIPE RPL
CAMPURAN (HYBRID)
- Form Campuran (Hybrid)- (3) FORMULIR KONSULTASI PRA- ASESMEN RPL TIPE
3
 CAMPURAN (HYBRID)
- Form Campuran (Hybrid)- (4) FORMULIR ASESMEN MANDIRI RPL TIPE
CAMPURAN (HYBRID)
- Form Campuran (Hybrid)- (5) KESEPAKATAN WAKTU ASESMEN
- Form Campuran (Hybrid)- (6) TANDA TERIMA PORTOFOLIO

4
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Rasional
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional dan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Pendidikan Tinggi telah mengamanatkan bahwa Pendidikan Tinggi harus
memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada setiap individu atau warga negara untuk
menempuh pendidikan formal. Salah satu bentuk kegiatan yang dapat meningkatkan
angka partisipasi pendidikan tinggi adalah program Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL) yaitu memberikan pengakuan pengalaman belajar di masa lampau untuk dapat
mengurangi beban studi jika melanjutkan pendidikan formal di Perguruan Tinggi di
Indonesia.
Jenis RPL sebagai Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Nomor 26 Tahun 2016 tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) terdiri atas dua
jenis yaitu RPL untuk melanjutkan pendidikan formal (disebut Tipe A) dan RPL untuk
mendapatkan pengakuan kesetaraan dengan kualifikasi level KKNI tertentu untuk
menjadi dosen, instruktur atau tutor di perguruan tinggi (disebut tipe B). RPL tipe A
dibagi dua jenis, yaitu RPL Tipe A-1 dan Tipe-A2. Di lingkungan UPI ditambah dengan
tipe campuran (hybrid) antara Tipe A-1 dan Tipe A-2. Tipe A-1 yaitu RPL yang
mengakui pembelajaran lampau dari pendidikan formal sebelumnya sehingga dapat
mengurangi beban belajar di perguruan tinggi yang diikutinya. Sedangkan RPL Tipe A-2
adalah RPL yang mengakui pengalaman belajar nonformal, informal, dan/atau
pengalaman kerja di masa lampau sehingga dapat mengurangi beban belajar di perguruan
tinggi yang diikutinya.
Tata cara pelaksanaan RPL sudah diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia Nomor 123/B/Sk/2017 Tentang Pedoman Tata Cara
Penyelengaaraan Rekognisi Pembelajaran Lampau. Ketentuan tersebut bersifat umum,
sehingga masih diperlukan pedoman khusus pengelolaan RPL di lingkungan Universitas
Pendidikan Indonesia (UPI). Secara khusus perlu disampaikan, bahwa ketentuan RPL di
lingkungan UPI bersifat terbuka. Masyarakat dengan mudah mengajukan permohonan
agar pengalaman belajar di masa lampau diakui untuk mengurangi beban belajar ketika
akan melanjutkan pendidikan di UPI. Melalui program RPL, waktu penyelesaian studi di
UPI dapat dipersingkat karena hanya menempuh sisa satuan kredit semester (sks)-nya
yang tidak diakui (tidak dapat dikonversi). Namun demikian, perlu ditegaskan bahwa
seseorang yang mengikuti RPL Tipe A tidak serta merta mendapat ijazah secara
langsung walaupun jumlah pengalaman belajarnya sudah mencukupi untuk dikonversi
dengan jumlah sks yang perlu dipenuhi. Artinya Pemohon harus menempuh studi di UPI
selama beberapa waktu dalam jumlah semester tertentu. Akhirnya, semoga dengan
adanya buku pedoman ini, penyelenggaraan RPL di UPI lebih mudah dilaksanakan,
berkualitas, dan membuka peluang yang lebih besar bagi masyarakat untuk memperoleh
pendidikan di UPI.

5
B. Landasan Yuridis Pelaksanaan RPL UPI
1. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang No.12 Tahun 2021 tentang Pendidikan Tinggi;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional Pendidikan;
5. Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia;
6. Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2015 tentang Kementerian Riset, Teknologi,
dan Pendidikan Tinggi;
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 73 Tahun 2013 tentang
Penerapan KKNI Bidang Pendidikan Tinggi;
8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 26 Tahun 2016
tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau;
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
10. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 55 Tahun 2017
tentang Standar Pendidikan Guru;
11. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 74/P/2021 tentang
Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka;
12. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 / M / 2021 tentang
Indikator Kinerja Utama Perguruan Tinggi Negeri dan Lembaga Layanan
Pendidikan Tinggi di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
13. Keputusan Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset,
Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 123/B/Sk/2017
Tentang Pedoman Tata Cara Penyelengaaraan Rekognisi Pembelajaran Lampau;
14. Peraturan Majelis Wali Amanat Nomor 03/PER/MWA UPI/2015 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2014 tentang Statuta
Universitas Pendidikan Indonesia sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Majelis Wali Amanat Nomor 04/PER/MWA UPI/2019 tentang
Perubahan Ketiga Atas Peraturan Majelis Wali Amanat Nomor 03/PER/MWA
UPI/2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun
2014 tentang Statuta Universitas Pendidikan Indonesia;
15. Ketetapan Senat Akademik Nomor 002/SENAT AKD/UPIHK/VI/2018 tentang
Ketentuan Kurikulum Universitas Pendidikan Indonesia Tahun 2018;
16. Peraturan Senat Akademik Universitas Pendidikan Indonesia Nomor 02 Tahun 2021
tentang Pengembangan Kurikulum Universitas Pendidikan Indonesia Tahun 2021;
17. Ketentuan Pokok Pengembangan Kurikulum Universitas Pendidikan Indonesia
Tahun 2021;
18. Peraturan Rektor Nomor 052 Tahun 2020 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pendidikan Universitas Pendidikan Indonesia;

6
C. Tujuan Penyusunan
Tujuan penyusunan Buku Petunjuk Permohonan RPL Tipe A ini adalah untuk
memberi panduan bagi Pemohon (calon mahasiswa) yang akan mengikuti seleksi masuk
UPI melalui jalur program RPL.

D. Prinsip Penyelenggaraan RPL

Prinsip penyelenggaraan RPL di UPI mengikuti ketentuan pada Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 123/B/Sk/2017 Tentang Pedoman Tata
Cara Penyelengaaraan RPL, yaitu prinsip:
1. Legalitas. UPI memiliki legalitas sebagai penyelenggara pendidikan tinggi
sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi
2. Aksesibilitas. UPI menjamin setiap individu dalam mengakses kesempatan belajar
secara berkeadilan dan inklusivitas. Setiap individu memiliki hak untuk mengakses
dan terlibat dalam segala bentuk pembelajaran yang sesuai dengan kebutuhannya
dengan capaian pembelajaran yang memenuhi SN DIKTI.
3. Kesetaraan Pengakuan. UPI sebagai penyelenggara RPL memberikan penilaian yang
setara atas capaian pembelajaran yang diperoleh dari pendidikan formal, nonformal,
informal, dan/atau pengalaman kerja. Akumulasi capaian pembelajaran setiap
individu yang diperoleh dari pendidikan non-formal, informal, dan/atau pengalaman
kerja akan diperlakukan setara dengan mereka yang diperoleh melalui pembelajaran
formal.
4. Transparan. UPI menyediakan informasi mengenai RPL yang diumumkan secara
luas dan terbuka dengan menggunakan bahasa yang jelas dan eksplisit agar dapat
dipahami oleh semua pemangku kepentingan (pemohon, perguruan tinggi
penyelenggara, lembaga akreditasi, dan penggunalulusan). Kebijakan, proses, dan
kriteria sepenuhnya diungkapkan secara lengkap akurat, dan terbuka bagi publik.
5. Jaminan mutu. UPI menjamin mutu seluruh pelaksanaan RPL. Kriteria dan prosedur
untuk menilai dan memvalidasi capaian pembelajaran yang diperoleh dari
pendidikan non-formal, informal, dan/atau pengalaman kerja terpercaya, relevan,
adil dan transparan. Kebijakan, prosedur dan proses penjaminan mutu RPL dibuat
secara eksplisit dan terbuka untuk publik.
6. Kelembagaan. UPI sebagai penyelenggara RPL harus memiliki kelengkapan
organisasi atau struktur organisasi yang lengkap yaitu memiliki senat Perguruan
tinggi, Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI), dan Tim penyelenggara RPL.

7
 BAB II
PROSEDUR UMUM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Pelaksanaan RPL di Universitas Pendidikan Indonesia mengikuti prosedur yang telah

ditetapkan oleh kementerian sebagaimana tercantum pada Keputusan Direktur Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia Nomor 123/B/Sk/2017 Tentang Pedoman Tata Cara Penyelengaaraan
Rekognisi Pembelajaran Lampau. Pada bab ini akan dijelaskan gambaran umum tentang
prosedur RPL.

A. Prosedur RPL Tipe A-1 (Rekognisi Pembelajaran dari Pendidikan Formal)

RPL tipe A1 adalah pengakuan pengalaman belajar pemohon (calon mahasiswa)
yang diperolehnya dari pendidikan formal di masa lampau yaitu diperoleh dari sebuah
perguruan tinggi lain dan atau berasal dari perguruan tinggi yang sama dengan program
studi yang sama maupun berbeda.
RPL hasil belajar yang berasal dari pendidikan formal di sebuah perguruan tinggi
dilakukan melalui proses alih kredit (credit transfer). RPL Tipe A-1 memfasilitasi
pemohon yang pindah dari satu program studi ke program studi lainnya dengan alasan
perpindahan lokasi tempat tinggal, dan lain-lainnya. Dokumen yang dinilai (asses)
minimal transkrip nilai. Jika dianggap perlu, dapat melakukan asesmen terhadap Rencana
Pembelajaran Semester (RPS) setiap matakuliah yang pernah ditempuh di perguruan
tinggi asal Pemohon. Dokumen RPL yang dapat direkognisi akan ditetapkan melalui
Surat Keputusan Pengakuan Alih Kredit dari Rektor UPI.
RPL tipe A1 diberlakukan pada semua jenjang pendidikan di lingkungan UPI
dari mulai jenjang Diploma, S1, S2, dan S3. Namun demikian, Tipe A1 tidak dapat
digunakan untuk pindah jalur dari pendidikan vokasi ke pendidikan akademik, atau
sebaliknya (misalnya dari D4 pindah ke program S1).
Alih-kredit Pembelajaran Lampau pada RPL Tipe A-1 diatur sebagai berikut.
1. Pengakuan Pembelajaran Lampau diberikan kepada pemohon:
a. Program Sarjana Terapan (D4) dan Program Sarjana (S1) sebanyak- banyaknya
75% dari 144 sks;
b. Program Magister (S2) sebanyak-banyaknya 70% dari 36 sks; dan
c. Program Doktor (S3) sebanyak-banyaknya 70% dari 42 sks.
2. Pemohon yang berasal dari perguruan tinggi penyelenggara RPL, jumlah sks yang
direkognisi dapat lebih dari ketentuan sebagaimana yang tercantum pada poin 1,
sepanjang direkomendasikan oleh program studi. Selain itu, mata kuliah yang diajukan
oleh Pemohon RPL memiliki kesesuaian dengan Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
(CPMK) yang akan direkognisi, serta memiliki bobot sks yang sama.
3. Permohonan sebagaimana yang dimaksud pada poin 2 berlaku jika pemohon
mengundurkan diri dari status kemahasiswaannya sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun
sebelum mengajukan permohonan RPL Tipe A-1, dan memiliki alasan yang kuat
berdasarkan penilaian dan pertimbangan asesor.

Setelah memperoleh pengakuan atas pembelajaran lampau, Pemohon dapat

melanjutkan pendidikan di program studi yang dipilihnya hingga dapat memperoleh
ijazah.

B. Prosedur RPL Tipe-A2 (Rekognisi Pembelajaran dari Pendidikan Nonformal,

8
 Informal, dan Pengalaman Kerja)
RPL tipe A2 adalah pengakuan pengalaman belajar dari pendidikan non- formal,
informal, dan/atau pengalaman kerja untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi untuk
memperoleh pembebasan sebagian satuan kredit semester (sks). RPL tipe ini
memfasilitasi masyarakat untuk dapat menempuh pendidikan di UPI dengan mengajukan
hasil belajar yang telah diperolehnya melalui Pendidikan Nonformal, Informal, dan
Pengalaman Kerja. Contohnya mendapat sertifikat kompetensi, setifikat mengiikuti
pelatihan, surat keterangan dari asal tempat kerjanya, dan lain- lain.
Penilaian atas pengalaman belajarnya dilakukan melalui proses asesmen dan
rekognisi.
1. Proses asesmen, yaitu penilaian pengalaman belajar secara mandiri oleh pihak
Pemohon. Pemohon melakukan asesmen terhadap kemampuan yang dimilikinya
dengan menyesuaikan terhadap indikator Capaian Pembelajaran (CP) program studi
yang diminatinya, khususnya pada domain keterampilan khususnya. Misalnya jika
program studi penyelenggara RPL menetapkan sebelas kemampuan khusus yang
diperoleh mahasiswa ketika lulus dari program tersebut, maka pemohon harus
mampu menilai dirinya terhadap ketentuan tersebut. Penilaian mandiri ini harus
disertai dengan bukti yang bisa dijadikan bahwa yang bersangkutan memiliki
kemampuan tersebut.
2. Proses rekognisi, yaitu setelah Pemohon melakukan penilaian mandiri terhadap
kemampuannya, hasil penilaian mandiri diverifikasi oleh tim asesor RPL pada
Program Studi dan selanjutnya memberikan judgement untuk memperoleh nilai sks
yang diakui. Hasil proses rekognisi diajukan oleh ketua program studi kepada Rektor
UPI melalui Surat Pengantar yang diketahui oleh Dekan Fakultas, Direktur Sekolah
Pascasarjana, dan atau Direktur Kampus Daerah.
Pengalaman belajar lampau Tipe-A2 yang dapat direkognisi dengan satuan kredit
semester (sks) adalah sebagai berikut.
1. Pada Program Sarjana Terapan (D4) dan Program Sarjana (S1) sebanyak-
banyaknya 75% dari 144 sks.
2. Pada Program Magister (S2) sebanyak-banyaknya 70% dari 36 sks.
3. Pada Program Doktor (S3) sebanyak-banyaknya 70% dari 42 sks.
4. Pada Program Profesi (level 7) sebanyak-banyaknya 50% dari beban sks yang
diwajbkan.
Setelah memperoleh pengakuan atas pembelajaran lampau yang dapat alih- kredit-
kan dengan sejumlah sks, Pemohon dapat melanjutkan pendidikan di program studi yang
dipilihnya. Jika yang bersangkutan dapat menyelesaikan studinya, maka mereka
memiliki hak untuk memperoleh ijazah.

D. Prosedur RPL Tipe Campuran (Hybrid) antara A1 dan A2

Prosedur RPL Tipe Campuran (Hybrid) adalah memadukan antara RPL Tipe A1 dan
Tipe A2. Prosedur RPL Campuran menggunakan dua metode sekaligus dengan
menempuh prosedur RPL Tipe A1 dan Tipe A2. Pengakuan terhadap RPL Campuran
(Hybrid) mengikuti prosedur dua tipe sebelumnya. Setelah memperoleh pengakuan atas
pembelajaran lampau, Pemohon dapat melanjutkan pendidikan di program studi yang
dipilihnya. Jika yang bersangkutan dapat menyelesaikan studinya, maka mereka
memiliki hak untuk memperoleh ijazah.

9
Perbedaan prosedur RPL Tipe A-1 dan Tipe A-2 dapat dicermati pada gambar berikut:

RPL Pendidikan Nonformal,

A1 RPL Pendidikan Formal A2 Informal, dan Pengalaman
Kerja

Asesmen dan
Alih Kredit
Rekognisi

PT melakukan asesmen
dan validitas portofolio
serta dokumen calon

PT menetapkan jumlah
sks/ Mata Kuliah yang
dibebaskan dan yang harus
ditempuh oleh Pemohon

Mengikuti Pendidikan
formal pada prodi yang
dipilih

Ijazah

Gambar 1: Skema RPL untuk melanjutkan pendidikan formal Tipe A1 dan A2

10
 BAB III
MEKANISME REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

A. Persyaratan Pemohon RPL untuk Melanjutkan Studi di UPI

1. Persyaratan Umum
a. Pemohon RPL Tipe A-1, Tipe A-2, dan Tipe Campuran (Hybrid) adalah lulusan
dari pendidikan formal minimal Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat,
b. Pemohon RPL Tipe A-1 dan Tipe Campuran (Hybrid) pernah menempuh
pendidikan tinggi dengan status pindahan atau mengundurkan diri.
c. Pemohon RPL Tipe A-2 memiliki bukti pengalaman pendidikan
nonformal/informal/sertifikat kompetensi/ surat dukungan dari asosiasi profesi,
atau asosiasi industri/surat keterangan pengalaman kerja/keanggotaan dalam
asosiasi profesi.

2. Persyaratan Khusus
a. Bagi pemohon RPL Tipe A-1 wajib menyerahkan:
1) Isian Formulir Permohonan Mengikuti RPL (Form A-1 (1) FORMULIR
PERMOHONAN RPL TIPE A-1)
2) Isian Formulir Daftar riwayat hidup (Form A-1 (2) FORMULIR DAFTAR
RIWAYAT HIDUP TIPE A-1)
3) Isian Formulir Konsultasi Pra-Asesmen RPL (Form A-1 (3) FORMULIR
KONSULTASI PRA-ASESMEN RPL TIPE A-1)
4) Isian Formulir Asismen Mandiri (Form A-1 (4) FORMULIR ASESMEN
MANDIRI RPL TIPE A-1)
5) Fotokopi ijazah pendidikan formal minimal SMA atau sederajat yang
dilegalisir;
6) Surat berkelakuan baik dari polisi;
7) Fotokopi transkrip nilai dari perguruan tinggi sebelumnya
8) Surat Keputusan Pengunduran Diri atau Surat Keterangan Pindah Kuliah
dari perguruan tinggi asal.

b. Bagi pemohon RPL Tipe A-2 wajib menyerahkan:

1) Isian Formulor Permohonan mengikuti RPL
(Form A-2 (1) FORMULIR PERMOHONAN RPL TIPE A-2)
2) Isian Firmulir Daftar Riwayat Hidup
(Form A-2 (2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP TIPE A-2)
3) Isian Formulir Konsultasi Pra-Asesmen RPL
(Form A-2 (3) FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN PEMOHON
RPL TIPE A-2)
4) Isian Formulir Evaluasi Diri
(Form A-2 (4) FORMULIR EVALUASI MANDIRI RPL TIPE-A2)
5) Fotokopi ijazah pendidikan formal minimal SMA atau sederajat yang
dilegalisir;
6) Surat berkelakuan baik dari polisi;
7) Bukti-bukti autentik yang menunjukkan telah mengikuti pendidikan
nonformal, informal, dan pengalaman kerja.

11
c. Bagi pemohon RPL Campuran (Hybrid) wajib menyerahkan:
1) Isian form permohonan mengikuti RPL
(Form RPL Campuran (Hybrid)- (1) FORMULIR PERMOHONAN RPL
TIPE CAMPURAN (HYBRID))
2) Isian Formulir Daftar Riwayat Hidup
(Form RPL Campuran (Hybrid)-(2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT
HIDUP TIPE RPL CAMPURAN (HYBRID))
3) Isian Formulir Konsultasi Pra-Asesmen RPL
Form Campuran (Hybrid)- (3) FORMULIR KONSULTASI PRA-
ASESMEN RPL TIPE CAMPURAN (HYBRID))
4) Isian Formulir Asesmen Mandiri RPL
Form Campuran (Hybrid)- (4) FORMULIR ASESMEN MANDIRI RPL
TIPE CAMPURAN (HYBRID))
5) Fotokopi ijazah pendidikan formal minimal SMA atau sederajat yang
dilegalisir;
6) Surat berkelakuan baik dari polisi;
7) Fotokopi transkrip nilai dari perguruan tinggi sebelumnya
8) Surat Keputusan Pengunduran Diri atau Surat Keterangan Pindah Kuliah
dari perguruan tinggi asal.
9) Bukti-bukti autentik yang menunjukkan telah mengikuti pendidikan
nonformal, informal, dan pengalaman kerja.

12
B. Tahapan RPL

1. Tahapan RPL Tipe A-1

Tahapan proses RPL Tipe A-1 dari pendaftaran hingga memperoleh ijazah
dapat dicermati pada tabel berikut:

Pemohon Mempelajari
Petunjuk RPL UPI

Mengisi Formulir Pendaftaran Pemohon dapat Melakukan

& Menyiapkan Transkrip konsultasi dengan Pengelola
Nilai & lainnya RPL

Pemhohon mengisi Berbagai

formulir dan mengajukan
dokumen Alih Kredit

Pemberkasan Dokumen Penilaian dokumen Alih

Alih Kredit Pemohon oleh Kredit dan Konversi sks
Pengelola RPL oleh Asesor RPL
Fakultas/Kamda/SPs

Penerbitan Surat Keputusan Asesor membuat Berita

Hasil Penilaian Alih kredit Acara Penilaian dan hasil
konversi sks

Pengumuman
kelulusan/ketidaklulusan
sebagai mahasiswa UPI Mulai perkuliahan di UPI
beserta jumlah sks yang
dapat direkognisi

Gambar 2: Alur Pengajuan RPL Tipe A-1

13
Tahapan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
a. Pemohon mempelajari petunjuk RPL dan mengisi Formulir
Permohonan RPL
b. Pemohon melakukan konsultasi dengan Unit Pengelola RPL UPI
Kegiatan yang dapat dilakukan pada tahapan ini yaitu:
1) Pemohon melakukan konsultasi dengan unit pengelola RPL UPI tentang
prosedur yang harus ditempuh.
2) Unit Pengelola RPL UPI membantu Pemohon dalam mengidentifikasi
pilihan program studi yang memungkinkan Pemohon menemukan program
studi yang sesuai dengan hasil belajar di perguruan tinggi sebelumnya.
3) Jika dibutuhkan pendalaman informasi yang bersifat substansial, unit
Pengelola RPL UPI dapat mengarahkan pemohon kepada Pengelola RPL
tingkat Fakultas/Kampus Daerah/Sekolah Pascasarjana untuk memperoleh
penjelasan secara rinci mengenai bukti yang diperlukan untuk melengkapi
berkas aplikasi pengakuan hasil pembelajaran pendidikan formal, serta tata
cara evaluasi transkrip akademik dari perguruan tinggi sebelumnya.
c. Pemohon menyiapkan transkrip akademik.
Transkrip nilai yang disediakan adalah dari perguruan tinggi asal disertai keterangan
tentang bobot sks dan nilai yang diperolehnya.
d. Pemohon Mengisi Berbagai Formulir dan Dokumen Alih Kredit.
Formulir aplikasi telah disediakan oleh UPI antara lain:
1) Form A-1 (1) FORMULIR PERMOHONAN RPL TIPE A-1
2) Form A-1 (2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP TIPE A-1
3) Form A-1 (3) FORMULIR KONSULTASI PRAASESMEN RPL TIPE A1
4) Form A-1 (4) FORMULIR ASESMEN MANDIRI RPL TIPE A-1
Dokumen alih kredit yang utama adalah transkrip nilai yang diperoleh dari
perguruan tinggi sebelumnya.
e. Pemberkasan Dokumen Alih Kredit oleh Pengelola RPL
Fakultas/Kamda/Sekolah Pascasarjana.
Pemberkasan dokumen berupa mengisi format-format penilaian yang akan diisi
oleh Asesor RPL
f. Berkas alih kredit dinilai oleh Asesor
Berkas alih kredit yang akan dinilai oleh asesor RPL antara lain:
1) Pemeriksaan keontetikan transkrip akademik dari perguruan tinggi asal dan
status dari perguruan tinggi asal
2) Penilaian untuk menilai kesetaraan isi dan level capaian pembelajaran mata
kuliah dari perguruan tinggi asal dan capaian pembelajaran mata kuliah di
program studi. Penilaian kesetaraan isi didasarkan pada pengetahuan,
pemahaman berpikir kritis, penyelesaian masalah, relevansi dengan praktek,
kemampuan bekerja secara independen, kepedulian terhadap masalah social
dan etika, dan inovasi.
g. Universitas menerbitkan Surat Keputusan Alih Kredit.
Surat Keputusan diterbitkan berdasarkan hasil penilaian berkas alih kredit oleh
Asesor RPL.
h. Pemohon melaksanakan pendidikan di UPI.
Pemohon menyelesaikan sejumah sks hingga lulus sesuai dengan
pemenuhan capaian pembelajaran program studi.
i. Penerbitan Ijazah atau Surat Pemberhentian Pendidikan.

14
2. Tahapan RPL Tipe A-2
Tahapan proses RPL Tipe A-2 dari pendaftaran hingga memperoleh ijazah
dapat dicermati pada tabel berikut:

Pemohon Mempelajari Mengisi Formulir

Petunjuk RPL UPI Permohonan RPL

Pemohon dapat Pemohon

Pemohon melakukan
Melakukan Mengumpulkan Bukti
Asesmen Mandiri
konsultasi dengan Pembelajaran Lampau
terhadap hasil
Pengelola RPL
pembelajaran lampau

Pemohon mengisi Berbagai

Formulir dan Mengajukan
dokumen Asesmen Mandiri
dan Bukti Pembelajaran
Lampau

Asesor membuat Asesemen dan Rekognisi Pemberkasan Dokumen

Berita Acara terhadap Pembelajaran Asesmen Mandiri dan
Penilaian Lampau dan Pengalaman Bukti Pembelajaran
Bekerja RPL Tipe A-2 Lampau

Penerbitan Surat Pengumuman

Keputusan Hasil kelulusan/ketidaklulusan Mulai perkuliahan di
Penilaian Alih kredit sebagai mahasiswa UPI UPI
beserta jumlah sks yang
dapat direkognisi

Gambar 3: Alur Pengajuan RPL Tipe A-2

Tahapan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

a. Pemohon mempelajari petunjuk RPL dan mengisi Formulir
Pemohonan RPL
b. Pemohon melakukan konsultasi dengan Unit RPL UPI
Pemohon melakukan konsultasi dengan unit Pengelola RPL UPI tentang prosedur
yang harus ditempuh. Unit Pengelola RPL UPI membantu pemohon dalam
mengidentifikasi pilihan program studi yang sesuai

15
 dengan hasil belajar yang telah diperoleh dari pendidikan nonformal, informal,
dan/atau pengalaman kerja. Jika perlu pendalaman substansial lebih lanjut, Unit
Pengelola RPL UPI dapat mengarahkan pemohon kepada Pengelola RPL Tingkat
Fakultas/Kampus Daerah/Sekolah Pascasarjana untuk memperoleh penjelasan
secara rinci mengenai bukti yang diperlukan dan berbagai metode asesmen yang
digunakan.
c. Pemohon melakukan Asesmen Mandiri
Pemohon mengidentifikasi pengalaman belajar yang telah ditempuhnya yaitu dari
pendidikan nonformal, informal, dan pengalaman bekerjanya dengan cara
mengisi formulir Form A-2 (4) FORMULIR EVALUASI MANDIRI RPL TIPE-
A2.
d. Pemohon menyiapkan bukti-bukti Dokumen yang akan
diajukan untuk Direkognisi
Pemohon menyiapkan dokumen yang sahih, kredibel, dan relevan sebagai bukti
kemampuan/kompetensinya.
e. Pemohon Mengisi Berbagai Formulir dan Dokumen Rekognisi
Formulir aplikasi telah disediakan oleh UPI antara lain:
1) Form A-2 (2) FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP TIPE A-2
2) Form A-2 (3) FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN PEMOHON
RPL TIPE A-2
Semua format formula telah disediakan oleh UPI
f. Pemberkasan Dokumen Asesmen dan Rekognisi Pemohon oleh
Pengelola RPL Fakultas/Kamda/Sekolah Pascasarjana
Unit RPL Universitas menyerahkan semua dokumen RPL Pemohon kepada
Pengelola RPL Tingkat Fakultas/Kampus Daerah/Sekolah Pascasarjana.
Selanjutnya Pengelola RPL Tingkat Fakultas/Kampus Daerah/Sekolah
Pascasarjana melakukan pemberkasan dokumen yaitu menyiapkan berbagai
format penilaian yang akan diisi oleh Asesor RPL.
g. Asesor melaksanakan Asesmen dan Rekognisi Pembelajaran
Lampau Kegiatan asesor RPL dalam melaksanakan asesmen dan rekognisi
meliputi pemeriksaan dokumen asesmen mandiri yang telah diisi oleh Pemohon
dan penilaian terhadap bukti dokumen yang akan direkognisi.
h. Universitas menerbitkan Surat Keputusan rekognisi.
Surat keputusan diterbitkan berdasarkan hasil penilaian berkas asesmen dan
rekognisi dari asesor RPL.
i. Melaksanakan Pendidikan Tinggi.
Pemohon menyelesaikan sejumah sks hingga lulus sesuai dengan pemenuhan
capaian pembelajaran program studi.
j. Penerbitan ijazah atau Surat Pemberhentian Pendidikan.

3. Tahapan RPL Campuran (Hydrid)

Tahapan proses RPL Hybrid memiliki proses sama dengan RPL Tipe A1 dan
A2. Prosedurnya dilakukan secara bersamaan antara RTL Tipe A-1 dan A-2.
Pemohon wajib menyiapkan semua dokumen yang dipersyaratkan untuk menempuh
RPL Tipe A1 dan Tipe A-2.

16
C. Langah Alih Kredit, Asesmen, dan Rekognisi Pembelajaran Lampau

1. Langkah Alih Kredit RPL Tipe A-1

Pada RPL Tipe A1, proses pengakuan pembelajaran lampau adalah mengases
transkrip nilai Pemohon dari pendidikan sebelumnya dengan cara:
a. Mengecek kelengkapan persyaratan umum dan khusus yang telah
ditetapkan;
b. Melakukan validasi status akreditasi program studi Pemohon di PD-DIKTI.
Akreditasi program studi minimal B atau Baik;
c. Mengisi Format Asesmen Alih Kredit dari pendidikan Formal RPL Tipe A1
Waktu pelaksanaan alih kredit yang disebutkan di atas selambat-lambatnya 14 hari
kerja sejak tanggal penutupan pengajuan persyaratan RPL dari Pemohon.

2. Langkah Asesmen dan Rekognisi Pembelajaran Lampau Tipe A-2

Metode asesmen RPL tipe A2 dapat dilakukan dengan cara:
a. Mengecek kelengkapan persyaratan umum dan khusus yang telah ditetapkan;
b. Memvalidasi dokumen Asesmen Mandiri tentang Capaian Pembelajaran
program studi yang dituju.
Dokumen yang dapat diterima sebagai bentuk rekognisi dari pendidikan
nonformal, informal, dan pengalaman kerja dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1) Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga
Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang kredibel dan diakui
secara nasional maupun internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri
maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah
dicapainya;
2) Keanggotaan dalam asosiasi profesi disertai dengan rincian kegiatan yang
pernah diikutinya;
3) Surat dukungan dari asosiasi profesi atau asosiasi industri yang kredibel
untuk bidang keahlian yang sesuai dengan program studi, dan telah
memiliki badan hukum sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Tidak diperkenankan adanya transaksi jual beli surat dukungan. Surat
dukungan berbayar dari asosiasi profesi atau asosiasi industri akan
membatalkan semua proses RPL.
4) Bagi Pemohon RPL yang berasal dari keahlian langka dan belum ada
asosiasi profesinya, dokumen pendukung dapat berupa pernyataan keahlian
dari rekan sejawat pada profesi yang relevan.
5) Dokumen yang dapat disampaikan oleh Pemohon yang sudah bekerja:
a) Rekomendasi dari atasan langsung atau tidak langsung;
b) Menyampaikan buku catatan (log book) dari pekerjaan yang
pernah dilakukannya;
c) Karya monumental;
d) Dokumen lainnya yang membuktikan bahwa Pemohon telah memiliki
pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan.
6) Dokumen pendukung lainnya yang dapat diajukan untuk memperkuat
persyaratan Pemohon antara lain:

17
 a) Sertifikat kursus/pelatihan yang dikeluarkan oleh lembaga
penyelenggaraan pelatihan dilengkapi dengan jadwal kursus/ pelatihan
atau deskripsi tujuan kursus/pelatihan (dibuat dalam satu lembar);
b) Sertifikat kursus/pelatihan yang dikeluarkan oleh industri/pabrik/
perusahaan yang dilengkapi dengan jadwal kursus/ pelatihan atau
deskripsi tujuan kursus/pelatihan (dibuat dalam satu lembar);
c) Sertifikat kehadiran workshop, seminar, simposium, dan lain-lain,
dilengkapi dengan jadwal workshop/seminar/simposium sebagai
penyaji atau peserta;
d) Karya ilmiah yang dipublikasikan;
e) Penghargaan dari industri atau lembaga lainnya yang kredibel.
c. Wawancara atau tes lisan dan tes tertulis untuk menilai kedalaman dan keluasan
substansi pengalaman belajar yang pernah diikuti pada pendidikan
nonformal/informal, dan/atau;
d. Tes praktik atau demonstrasi kemampuan atau kompetensi Pemohon.

Kegiatan Asesmen dan Rekognisi pada RPL Tipe-A2 selambat- lambatnya 14

hari kerja sejak tanggal penutupan pengajuan persyaratan RPL dari Pemohon.

3. Langkah RPL Tipe Campuran (Hybrid)

a. Mengecek kelengkapan persyaratan umum dan khusus yang telah
ditetapkan;
b. Melakukan validasi status akreditasi program studi Pemohon di PD-DIKTI.
Akreditasi program studi minimal B atau Baik;
c. Mengisi Format Asesmen Alih Kredit dari pendidikan formal Tipe A1
d. Memvalidasi dokumen Asesmen Mandiri tentang Capaian Pembelajaran
program studi yang dituju sebagaimana penilaian pada dokumen RPL Tipe A2.
e. Wawancara atau tes lisan dan test tertulis untuk menilai kedalaman dan
keluasan substansi pengalaman belajar yang pernah diikuti pada pendidikan
nonformal/informal, dan/atau;
f. Tes praktik atau demonstrasi kompetensi dari pengalaman bekerja Pemohon.
Kegiatan RPL Campuran (Hybrid) selambat-lambatnya 14 hari kerja sejak tanggal
penutupan pengajuan persyaratan RPL dari Pemohon.

D. Kelulusan
Pemohon yang dinyatakan lulus seleksi akan mendapat surat keputusan kelulusan
dari UPI dan surat keterangan RPL untuk mengurangi beban sks yang wajib ditempuh.
Jumlah RPL yang direkognisi ditetapkan oleh Dekan/Direktur kampus daerah/Direktur
Sekolah Pascasarjana sedangkan status kelulusan ditetapkan oleh Rektor UPI.

18
 BAGIAN
IV
PENUTUP

Buku Pedoman Pelaksanaan RPL merupakan dokumen resmi yang berlaku di

lingkungan UPI. Para pihak yang akan mengajukan RPL dapat menggunakan buku panduan
ini. Masyarakat dapat memanfaatkan buku pedoman ini untuk menyiapkan dokumen
pengalaman belajar di masa lampau sehingga lebih terarah, efektif, terjamin, dan mudah
dalam proses rekognisi. Pihak lain yang juga sangat membutuhkan adalah ketua program
studi dan pengelola RPL di lingkungan UPI. Buku pedoman bagi pengelola RPL merupakan
payung hukum yang sah, dengan demikian setiap langkah proses RPL memiliki legalitas
yang kuat.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, tim penyusun buku pedoman pelaksanaan
RPL di lingkungan UPI menghaturkan banyak terima kasih kepada Rektor UPI, Wakil Rektor
Bidang Pendidikan dan Kemahasiswaan, Direktur Direktorat Pendidikan, dan semua pihak
yang telah mendukung penyelesaian buku ini.

19
LAMPIRAN

20
FORMULIR DAN TEMPLATE TABEL
ISIAN UNTUK PEMOHON RPL TIPE
A-1

21
Form A-1 (1)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR PERMOHONAN RPL

TIPE A-1

Data Diri
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L/P
Status Perkawinan Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telpon/HP
email

Pilihan Program RPL

Berilah tanda ceklis (V) pada salah satu pilihan dari tiga Program RPL
Tipe A-1: Pengakuan terhadap hasil pendidikan formal sebelumnya
Tipe A-2: Pengakuan terhadap hasil pendidikan informal/nonformal/pengalaman kerja Tipe
Campuran (hybrid): Pengakuan terhadap hasil pendidikan formal ditambah
dengan hasil pendidikan informal/nonforma/pengalaman kerja

RPL Tipe A-1 :

RPL Tipe A-2 :
RPL Tipe Campuran (Hybrid) :

Pilihan Program Studi

Sebutkan dua pilihan Program Studi yang akan dituju:
Pilihan I :
Pilihan II :

Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini.
Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

22
Form A-1 (2)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

TIPE A-1

Identitas Diri
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Status Perkawinan : Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah :
Kota :
Provinsi
Kode Pos :
Telpon/HP :
email
Nama Lengkap :

Pendidikan jenjang Sekolah Menengah Atas

Deskripsikan Pendidikan Sekolah Menengah Atas yang pernah diikuti (diawali dari tahun
kelulusan yang terakhir)

Nama Sekolah Alamat Kabupaten/Kota Program Studi Tahun

Sekolah & Provinsi (IPA/IPS/Bhs/dll) Lulus

Pendidikan Tinggi
Deskripsikan Pendidikan tinggi yang pernah diikuti (maksimal 2 PT)

Nama Perguruan Jenjang Program Studi Status Tahun

Tinggi Pendidikan Akreditasi Lulus/Tahun
Program Mengundurkan
Studi Diri

23
 Daftar Mata Kuliah yang telah ditempuh

Pemohon dapat menyebutkan sejumlah matakuliah dari Perguruan Tinggi yang pernah
diikutinya (maksimal 2 perguruan tinggi)

PT ke-1
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya

1 Kode Nama Mata Kuliah sks Nilai

MK
2
3
4
5
dst
Total sks

PT ke-2
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya

1 Kode Nama Mata Kuliah sks Nilai

MK
2
3
4
5
dst
Total sks

Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini
Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

24
Form A-1 (3)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN RPL TIPE A-1

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Pengelola RPL : Waktu :
Nomor Kontak : Tempat :
Pengelola RPL *)
Prodi yang dituju :
Pemohon
Nama Perguruan : Universitas Pendidikan Indonsia
Tinggi

Langkah Kegiatan Hasil/Media/

Alat/Acuan
1. Pembukaan Salam dan perkenalan antar Pemohon dan
Pengelola RPL Fakultas/Kampus
Daerah/Sekolah Pascasarjana
Menjelaskan tujuan konsultasi pra asesmen
Menjelaskan langkah konsultasi pra
asesmen
2. Pemeriksaan Padankan kesesuaian transkrip nilai
kelengkapan sebelumnya dengan dengan mata kuliah
transkrip nilai yang akan dikonversi (bukti sesuai
persyaratan (valid, terkini, asli, memadai)
Rekomendasikan untuk desk evaluasi
3. Menjelaskan Jelaskan proses dan hasil desk evaluasi
proses dan kriteria dan mengajukan konfirmasi atau
alih kredit sanggahan
4. Diskusikan dan  Menjelaskan capaian pembelajaran tiap
konfirmasikan matakuliah di program studi yang dituju
perencanaan dan  Menjelaskan metode asesmen alih kredit
pengorganisasian  Penelusuran lingkup materi pada setiap
asesmen matakuliah yang telah ditempuh
Pemohon
Diskusi capaian pembelajaran pada mata
kuliah di prodi yang dituju oleh Pemohon
Jelaskan pengorganisasian asesmen
 5. Konfirmasi jadwal asesmen alih kredit yang akan dilakukan oleh asesor
RPL (tanggal dan waktu/durasi penilaian)
6. Tandatangani rencana asesmen
7. Tutup konsultasi pra asesmen dan berikan salam.
*) dapat diperoleh dilihat pada website Direktorat Pendidikan UPI

…………., ………………………..

Diketahui Pemohon,
Pengelola RPL

1
Form A-1 (4)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR ASESMEN MANDIRI RPL TIPE A-1

Identitas Diri
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Status Perkawinan : Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah :
Kota :
Provinsi
Kode Pos :
Telpon/HP :
email
Nama Lengkap :
 Usulan Alih Kredit Mata Kuliah
Pemohon dapat mengusulkan mata kuliah dari perguruan tinggi yang berbeda (maksimal 2 Perguruan Tinggi)

PT ke-1
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya Mata Kuliah yang diusulkan alih kredit pada Program
studi yang dipilih
Kode MK Nama Mata Kuliah sks Nilai Kode MK Nama Matakuliah Sks
1
2
3
4
dst
Total sks

Deskripsi Materi Perkuliahan yang telah ditempuh/Kompetensi yang telah diperoleh

No Kode MK Nama matakuliah Materi Perkuliahan (dibuat dalam satu Kompetensi yang telah diperoleh
paragraf)

1
PT ke-2
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya Mata Kuliah yang diusulkan alih kredit pada Program
studi yang dipilih
Kode MK Nama Mata Kuliah sks Nilai Kode MK Nama Matakuliah Sks
1
2
3
4
dst
Total sks

Deskripsi Materi Perkuliahan yang telah ditempuh/Kompetensi yang telah diperoleh

No Kode MK Nama matakuliah Materi Perkuliahan (dibuat dalam satu Kompetensi yang telah diperoleh
paragraf)

2
Saya telah membaca dan mengisi formular pendaftaran untuk mengikuti perkuliahan melalui RPL di Universitas Pendidikan Indonesia
dengan baik, dan saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL untuk melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan
dalam formular aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat
saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja.
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan credit transfer dan atau asesmen pengalaman kerja.
4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang ditetapkan dan saya akan melunasi biaya pendaftaran
setelah pengisian aplikasi ini selesai.
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal terkait administrasi selama saya mengikuti
perkuliahan di Universitas Pendidikan Indonesia.

Tanda tangan pemohon: Tanggal:

3
FORMULIR DAN TEMPLATE TABEL ISIAN
UNTUK PEMOHON RPL TIPE A-2
Form A-2 (1)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR PERMOHONAN RPL

TIPE A-2

Data Diri
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L/P
Status Perkawinan Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telpon/HP
email

Pilihan Program RPL

Berilah tanda ceklis (V) pada salah satu pilihan dari tiga Program RPL
Tipe A-1: Pengakuan terhadap hasil pendidikan formal sebelumnya
Tipe A-2: Pengakuan terhadap hasil pendidikan informal/nonformal/pengalaman kerja Tipe
Campuran (hybrid): Pengakuan terhadap hasil pendidikan formal ditambah
dengan hasil pendidikan informal/nonforma/pengalaman kerja

RPL Tipe A-1 :

RPL Tipe A-2 :
RPL Tipe Campuran (Hybrid) :

Pilihan Program Studi

Sebutkan dua pilihan Program Studi yang akan dituju:
Pilihan I :
Pilihan II :

Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini.
Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

1
Form A-2 (2)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

TIPE A-2

Data Diri
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L/P
Status Perkawinan Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telpon/HP
email
Keanggotaan Asosiasi

Pendidikan jenjang Sekolah Menengah Atas

Nama Sekolah Alamat Kabupaten/Kota Program Studi Tahun Lulus
Sekolah & Provinsi (IPA/IPS/Bhs/dll)

Riwayat Pendidikan
No Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Tahun Lulus Jurusan/ Program Studi

Pelatihan Profesional
Tahun Jenis Pelatihan Penyelenggara Jangka Waktu
(Dalam/Luar Negeri)

Konferensi/Seminar/Lokakrya/Simposium
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/
Pemohon/Pembicara

Penghargaan/Piagam
Tahun Bentuk Penghargaan pemberi

Organisasi Profesi/Ilmiah
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

2
Daftar Riwayat Pekerjaan/Pengalaman Kerja
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja
saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Posisi atau Uraian Tugas utama pada posisi Bukti yang
No Institusi/Perusahaan Bekerja Jabatan pekerjaan tersebut disampaikan
(Tgl/bln/th)

Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini

Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

Form A-2 (3)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN PEMOHON RPL TIPE A-2

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Pengelola RPL : Waktu :
Nomor Kontak : Tempat :
Pengelola RPL *)
Prodi yang dituju :
Pemohon
Nama Perguruan : Universitas Pendidikan Indonsia
Tinggi

Langkah Kegiatan Hasil/Media/

Alat/Acuan
1. Pembukaan Salam dan perkenalan antar Pemohon dan
Pengelola RPL Fakultas/Kampus
Daerah/Sekolah Pascasarjana
Menjelaskan tujuan konsultasi pra asesmen
Menjelaskan langkah konsultasi pra
asesmen
2. Pemeriksaan Pengelola RPL memeriksa dokumen yang
Dokumen yang dapat siapkan lebih awal sebelum proses
dapat disiapkan asesmen seperti formulir pendaftaran,
pemohon riwayat hidup, dan lain-lain
3. Penjelasan Pengelola RPL menjelaskan dokumen
dokumen asesemen dan rekognisi yang perlu
asesemen dan disiapkan serta tata cara pengisian
rekognisi yang dokumennya
perlu disiapkan
4. Konfirmasikan Konfirmasi tujuan asesmen kepada pemohon
tujuan masesmen
5. Jelaskan tata tertib asesmen
6. Konfirmasi jadwal asesmen (tanggal dan waktu/durasi penilaian)
7. Tandatangani rencana asesmen
8. Tutup konsultasi pra asesmen dan berikan salam.
*) dapat diperoleh dilihat pada website Direktorat Pendidikan UPI

…………., ………………………..
Diketahui Pemohon,
Pengelola RPL
Form A-2 (4)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR EVALUASI MANDIRI

RPL TIPE-A2

Petunjuk
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim tingkat profesiensinya. Isilah setiap
kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki.

IDENTITAS PEMOHON DATA PERGURUAN TINGGI

Nama : Nama PT :
Alamat : Fakultas :
No HP : Program Studi :
Alamat email : Jenjang Pendidikan :
Alasan melanjutkan Pendidikan: Level KKNI :
A. Identifikasi Dokumen yang Diajukan

No Jenis Dokumen Kode Deskripsi Keahlian/kompetensi yang diperoleh dari Ajuan Mata Kuliah yang
Dokumen *) kegiatan yang diikuti akan direkognisi

*) Tata Cara Pengkodean

Gunakan dua huruf prefik ditambah tiga angka nomor dokumen.
Prefik Untuk Jenis Dokumen
IJ = Ijasah pendidikan formal (Minimal Diploma)
SK = Sertifikat Kompetensi
SP = Sertifikat Kursus/Pelatihan
SW = Sertifikat onferensu/workshop/seminar/lokakarya/simposium/dll
KI = Karya Ilmiah yang dipublikasikan (artikel jurnal/artikel di media masa bereputasi
KM = Karya Monumental/hak Cipta
BK = Karya tulis (buku, book chapter, novel, kumpulan puisi, dll)
PH = Penghargaan/piagam dari industri atau lembaga lain yang kredibel
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang dilakukan pada perusahaan tersebut
JD = Bukti Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
PE = Bukti Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
OP = Bukti keanggotaan profesi/ilmiah
LB = Logbook atau Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
BL = Bukti-bukti lainnya yang relevan (termasuk foto dokumentasi)

Contoh:
SK-001 = Sertifikat kompetensi dengan nomor urut 001

1
B. Identifikasi Tingkat Profesiensi
Berilah tanda ceklis (V) pada kolom profiesiensi pengetahuan dan keterampilan dengan pilihan Sangat Baik; Baik; dan Tidak Pernah dengan penjelasan
sebagai berikut:

Kemampuan Yang Diharapkan atau Profiesiensi pengetahuan dan Hasil evaluasi

No Capaian Pembelajaran Mata Kuliah keterampilan saat ini (diisi oleh Asesor Bukti yang disampaikan
(CPMK)* Pemohon) (diisi oleh Asesor)
Sangat Baik Kurang Tidak V A T M Kode Bukti Jenis dokumen
baik Mampu Dokumen **)

*) Capaian Pembelajaran Mata Kuliah dapat diunduh di website Direktorat Pendidikan

**) mengikuti kode pada point A (Identifikasi Dokumen yang Diajukan) Keterangan
Profisiensi/ Kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
Sangat baik • Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
Baik • Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang digunakan dalam pekerjaan
Kurang • Saya melakukan tugas ini dengan kemampuan yang kurang memadai
• Saya kurang menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya kurang memiliki keterampilan ini
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak mampu • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini

2
C. Evaluasi Diri terhadap Capaian Pembelajaran Program Studi
Isilah kemampuan yang pemohon miliki dengan skala penilaian sebagai berikut:
1 = tidak mampu; 2 = kurang mampu; 4 = mampu; 5 = sangat mampu (catatan: tidak ada skala
3)

Capaian Pembelajaran Prodi Skala Kemampuan

Pemohon (diisi
berdasarkan
penilaian diri
1. Sikap:

2. Keterampilan Khusus:

3. Keterampilan Umum

4. Pengetahuan

D. Ajuan RPL pada Mata Kuliah Program Studi

Berilah tanda ceklis pada kolom “Ya” jika akan mengajukan RPL pada mata kuliah program studi,
atau “Tidak” jika akan mengajukan RPL pada mata kuliah program studi

No Kode Mata Nama Mata Kuliah sks Mengajukan Keterangan

Kuliah RPL
Ya Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung- jawab atas
seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan
tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan
atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh UPI.
 Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

Lampiran Dokumen RPL yang akan diajukan dalam penilaian

1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi
4. Sertifikat Kursus/Pelatihan
5. Sertifikat konferensi/workshop/seminar/lokakarya/simposium/dll
6. Karya Ilmiah yang dipublikasikan (artikel jurnal/artikel di media masa bereputasi
7. Karya Monumental/hak Cipta
8. Karya tulis (buku, book chapter, novel, kumpulan puisi, dll)
9. Penghargaan/piagam dari industri atau lembaga lain yang kredibel
10. Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang
dilakukan pada perusahaan tersebut
11. Bukti Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
12. Bukti Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
13. Bukti keanggotaan profesi/ilmiah
14. Logbook atau Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
15. Bukti-bukti lainnya yang relevan (termasuk foto dokumentasi)

1
Form A-2 (5)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

KESEPAKATAN WAKTU ASESMEN

Setelah lulus Desk Evaluation dan Portofolio dilakukan asesmen, dengan data sesuai table
berikut:

Nama
Alamat
No. HP
Email
Jenjang Pendidikan sebelumnya
Maka kepada yang bersangkutan diwajibkan mengikuti asesmen yang akan diselenggarakan
pada:
Hari/tanggal
Waktu
Tempat
Agenda Asesmen tulis dan lisan atau demonstrasi

Asesmen wajib diikuti oleh Pemohon RPL serta tidak dapat diwakilkan

…………, …………………

Pemohon RPL Pengelola RPL Fakultas/Kampus

Daerah/Sekolah Pascasarjana

(………………………) (………………………….)

2
Form A-2 (6)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

TANDA TERIMA PORTOFOLIO

Sudah diterima portofolio dari Pemohon RPL

Nama Prodi :
Jenjang Pendidikan :

Nama :
Alamat :
Email :
No Telp/ HP :
Jenjang Pendidikan :
sebelumnya

Dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Dokumen/ Jumlah Satuan Nama Mata kuliah
Berkas yang diusulkan
untuk direkognisi
1
2
3
4
dst

…………….., …………………….
Pengelola RPL

………………………..…
NIP

3
 FORMULIR DAN TEMPLATE TABEL ISIAN
UNTUK PEMOHON RPL TIPE CAMPURAN
(HYBRID)

4
Form RPL Campuran (Hybrid)- (1)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR PERMOHONAN RPL

TIPE CAMPURAN (HYBRID)

Data Diri
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L/P
Status Perkawinan Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telpon/HP
email

Pilihan Program RPL

Berilah tanda ceklis (V) pada salah satu pilihan dari tiga Program RPL
Tipe A-1: Pengakuan terhadap hasil pendidikan formal sebelumnya
Tipe A-2: Pengakuan terhadap hasil pendidikan informal/nonformal/pengalaman kerja Tipe
Campuran (hybrid): Pengakuan terhadap hasil pendidikan formal ditambah dengan
hasil pendidikan informal/nonforma/pengalaman kerja

RPL Tipe A-1 :

RPL Tipe A-2 :
RPL Tipe Campuran (Hybrid) :

Pilihan Program Studi

Sebutkan dua pilihan Program Studi yang akan dituju:
Pilihan I :
Pilihan II :

Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini.
Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

5
Form RPL Campuran (Hybrid)- (2)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

TIPE RPL CAMPURAN (HYBRID)

Identitas Diri
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Status Perkawinan : Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah :
Kota :
Provinsi
Kode Pos :
Telpon/HP :
email
Nama Lengkap :

Pendidikan jenjang Sekolah Menengah Atas

Deskripsikan Pendidikan Sekolah Menengah Atas yang pernah diikuti (diawali dari tahun
kelulusan yang terakhir)

Nama Sekolah Alamat Kabupaten/Kota Program Studi Tahun

Sekolah & Provinsi (IPA/IPS/Bhs/dll) Lulus

Pendidikan Tinggi

Deskripsikan Pendidikan tinggi yang pernah diikuti (maksimal 2 PT)

Nama Perguruan Jenjang Program Studi Status Tahun

Tinggi Pendidikan Akreditasi Lulus/Tahun
Program Mengundurkan
Studi Diri

6
 Daftar Mata Kuliah yang telah ditempuh Pemoho

PT ke-1
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya

1 Kode Nama Mata Kuliah sks Nilai
MK
2
3
dst
Total sks

PT ke-2
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya

1 Kode Nama Mata Kuliah sks Nilai
MK
2
3
dst
Total sks

Daftar Kegiatan Akademik (nonformal dan Informal) yang telah ditempuh

Pelatihan Profesional
Tahun Jenis Pelatihan Penyelenggara Jangka Waktu
(Dalam/Luar Negeri)

Konferensi/Seminar/Lokakrya/Simposium
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/
Pemohon/Pembicara

Penghargaan/Piagam

7
 Tahun Bentuk Penghargaan pemberi

Organisasi Profesi/Ilmiah
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

8
Daftar Riwayat Pekerjaan/Pengalaman Kerja
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja
saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Posisi atau Uraian Tugas utama pada posisi Bukti yang
No Institusi/Perusahaan Bekerja Jabatan pekerjaan tersebut disampaikan
(Tgl/bln/th)

Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepunuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas seluruh data dalam formular ini

Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

Form Campuran (Hybrid)- (3)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR KONSULTASI PRA-ASESMEN RPL TIPE CAMPURAN (HYBRID)

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Pengelola RPL : Waktu :
Nomor Kontak : Tempat :
Pengelola RPL *)
Prodi yang dituju :
Pemohon
Nama Perguruan : Universitas Pendidikan Indonsia
Tinggi

Langkah Kegiatan Hasil/Media/

Alat/Acuan
1. Pembukaan Salam dan perkenalan antar Pemohon dan
Pengelola RPL Fakultas/Kampus Daerah/Sekolah
Pascasarjana
Menjelaskan tujuan konsultasi pra asesmen
Menjelaskan langkah konsultasi pra asesmen
2. Pemeriksaan Padankan kesesuaian transkrip nilai sebelumnya
kelengkapan dengan dengan mata kuliah yang
transkrip nilai dan akan dikonversi (bukti sesuai persyaratan (valid,
dokumen rekognisi terkini, asli, memadai)
lainnnya Pengelola RPL memeriksa dokumen yang dapat
siapkan lebih awal sebelum proses
asesmen seperti formulir pendaftaran, riwayat
hidup, dan lain-lain
Rekomendasikan untuk desk evaluasi
3. Menjelaskan proses Jelaskan proses dan hasil desk evaluasi dan
dan kriteria alih mengajukan konfirmasi atau sanggahan
kredit
4. Diskusikan dan  Menjelaskan capaian pembelajaran tiap
konfirmasikan matakuliah di program studi yang dituju
perencanaan dan  Menjelaskan metode asesmen alih kredit
pengorganisasian  Penelusuran lingkup materi pada setiap
asesmen matakuliah yang telah ditempuh Pemohon
Diskusi capaian pembelajaran pada mata kuliah di
prodi yang dituju oleh Pemohon
Jelaskan pengorganisasian asesmen
5. Konfirmasi jadwal asesmen alih kredit yang akan dilakukan oleh asesor RPL
(tanggal dan waktu/durasi penilaian)
6. Tandatangani rencana asesmen
7. Tutup konsultasi pra asesmen dan berikan salam.
*) dapat diperoleh dilihat pada website Direktorat Pendidikan UPI
 …………., ………………………..

Diketahui Pemohon,
Pengelola RPL

1
Form Campuran (Hybrid)- (4)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

FORMULIR ASESMEN MANDIRI RPL TIPE CAMPURAN (HYBRID)

Identitas Diri
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Status Perkawinan : Kawin/Lajang/Pernah Nikah
Alamat Rumah :
Kota :
Provinsi
Kode Pos :
Telpon/HP :
email
Nama Lengkap :
 Usulan Alih Kredit Mata Kuliah
Pemohon dapat mengusulkan mata kuliah dari perguruan tinggi yang berbeda (maksimal 2 Perguruan Tinggi)

PT ke-1
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya Mata Kuliah yang diusulkan alih kredit pada Program
studi yang dipilih
Kode MK Nama Mata Kuliah sks Nilai Kode MK Nama Matakuliah Sks
1
2
3
4
dst
Total sks

Deskripsi Materi Perkuliahan yang telah ditempuh/Kompetensi yang telah diperoleh

No Kode MK Nama matakuliah Materi Perkuliahan Kompetensi yang telah diperoleh

1
PT ke-2
Nama Perguruan Tinggi :
Status PT :
Status Akreditasi :
Alamat PT :
Nomor Telepon PT :

No Daftar Transkrip Sebelumnya Mata Kuliah yang diusulkan di-alih-kreditkan pada

Program studi yang dipilih
Kode MK Nama Mata Kuliah sks Nilai Kode MK Nama Matakuliah Sks
1
2
3
4
dst
Total sks
Deskripsi Materi Perkuliahan yang telah ditempuh/Kompetensi yang telah diperoleh

No Kode MK Nama matakuliah Materi Perkuliahan Kompetensi yang telah diperoleh

2
Identifikasi Dokumen yang Diajukan

No Jenis Dokumen Kode Deskripsi Keahlian/kompetensi yang diperoleh dari Ajuan Mata Kuliah yang akan
Dokumen *) kegiatan yang diikuti direkognisi

*) Tata Cara Pengkodean

Gunakan dua huruf prefik ditambah tiga angka nomor dokumen.
Prefik Untuk Jenis Dokumen
IJ = Ijasah pendidikan formal (Minimal Diploma)
SK = Sertifikat Kompetensi
SP = Sertifikat Kursus/Pelatihan
SW = Sertifikat onferensu/workshop/seminar/lokakarya/simposium/dll
KI = Karya Ilmiah yang dipublikasikan (artikel jurnal/artikel di media masa bereputasi
KM = Karya Monumental/hak Cipta
BK = Karya tulis (buku, book chapter, novel, kumpulan puisi, dll)
PH = Penghargaan/piagam dari industri atau lembaga lain yang kredibel
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang dilakukan pada perusahaan tersebut
JD = Bukti Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
PE = Bukti Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
OP = Bukti keanggotaan profesi/ilmiah
LB = Logbook atau Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
BL = Bukti-bukti lainnya yang relevan (termasuk foto dokumentasi)

Contoh:
SK-001 = Sertifikat kompetensi dengan nomor urut 001

3
Identifikasi Tingkat Profesiensi

Berilah tanda ceklis (V) pada kolom profiesiensi pengetahuan dan keterampilan dengan pilihan Sangat Baik; Baik; dan Tidak Pernah dengan penjelasan
sebagai berikut:
Kemampuan Yang Diharapkan atau Profiesiensi pengetahuan dan Hasil evaluasi
No Capaian Pembelajaran Mata Kuliah keterampilan saat ini (diisi oleh Asesor Bukti yang disampaikan
(CPMK)* Pemohon) (diisi oleh Asesor)
Sangat Baik Kurang Tidak V A T M Kode Bukti Jenis dokumen
baik Mampu Dokumen **)

*) Capaian Pembelajaran Mata Kuliah dapat diunduh di website Direktorat Pendidikan

**) mengikuti kode pada point A (Identifikasi Dokumen yang Diajukan) Keterangan
Profisiensi/ Kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
Sangat baik • Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
Baik • Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang digunakan dalam pekerjaan
Kurang • Saya melakukan tugas ini dengan kemampuan yang kurang memadai
• Saya kurang menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya kurang memiliki keterampilan ini
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak mampu • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini

4
Evaluasi Diri terhadap Capaian Pembelajaran Program Studi
Isilah kemampuan yang pemohon miliki dengan skala penilaian sebagai berikut: 1 =
tidak mampu; 2 = kurang mampu; 4 = mampu; 5 = sangat mampu
(catatan: tidak ada skala 3)

Capaian Pembelajaran Prodi Skala Kemampuan

Pemohon (diisi
berdasarkan penilaian
diri
1. Sikap:

2. Keterampilan Khusus:

3. Keterampilan Umum

4. Pengetahuan

Daftar Mata Kuliah Program Studi

Berilah tanda ceklis pada kolom “Ya” jika akan mengajukan RPL pada mata kuliah program studi, atau
“Tidak” jika tidak akan mengajukan RPL pada mata kuliah program studi

No Kode Mata Nama Mata Kuliah sks Mengajukan Keterangan

Kuliah RPL
Ya Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung- jawab atas
seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan
tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan
atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh UPI.

Nama Jelas & Tanda tangan Pemohon: Tanggal:

Lampiran Dokumen RPL yang akan diajukan dalam penilaian
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi
4. Sertifikat Kursus/Pelatihan
5. Sertifikat konferensi/workshop/seminar/lokakarya/simposium/dll
6. Karya Ilmiah yang dipublikasikan (artikel jurnal/artikel di media masa bereputasi
7. Karya Monumental/hak Cipta
8. Karya tulis (buku, book chapter, novel, kumpulan puisi, dll)
9. Penghargaan/piagam dari industri atau lembaga lain yang kredibel
10. Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang
dilakukan pada perusahaan tersebut
11. Bukti Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
12. Bukti Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
13. Bukti keanggotaan profesi/ilmiah
14. Logbook atau Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
15. Bukti-bukti lainnya yang relevan (termasuk foto dokumentasi)

1
Form Campuran (Hybrid)- (5)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

KESEPAKATAN WAKTU ASESMEN

Setelah lulus Desk Evaluation dan Portofolio dilakukan asesmen, dengan data sesuai table berikut:

Nama
Alamat
No. HP
Email
Jenjang Pendidikan sebelumnya
Maka kepada yang bersangkutan diwajibkan mengikuti asesmen yang akan diselenggarakan pada:
Hari/tanggal
Waktu
Tempat
Agenda Asesmen tulis dan lisan atau demonstrasi

Asesmen wajib diikuti oleh Pemohon RPL serta tidak dapat diwakilkan

…………, …………………

Pemohon RPL Pengelola RPL Fakultas/Kampus

Daerah/Sekolah Pascasarjana

(………………………) (………………………….)
Form Campuran (Hybrid)- (6)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Jln. Dr. Setiabudhi No. 299 Bandung 40154 Telepon
(022) 2013163, 2013164, Faksimile (022) 2001135
Laman : [Link]; surel/e-mail : sekuniv_upi@[Link]

TANDA TERIMA PORTOFOLIO

Sudah diterima portofolio dari Pemohon RPL

Nama Prodi :
Jenjang Pendidikan :

Nama :
Alamat :
Email :
No Telp/ HP :
Jenjang Pendidikan :
sebelumnya

Dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Dokumen/ Jumlah Satuan Nama Mata kuliah
Berkas yang diusulkan untuk
direkognisi
1
2
3
4
dst

…………….., …………………….
Pengelola RPL

………………………..…
NIP