BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran 43

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG DI 201

BARAT

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
KELURAHAN / KECAMATAN : Banjar Agung/Banjar Aguung
NIB :

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok : Dusun Rt/Rw :
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Made Lastre Perorangan/Badan Hukum *)
KTP / NOPEN (Perorangan) : 1805081208770002 Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Banjar Dewa
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I,II/Desa/Kelurahan/BUMN *)
Akta Pendirian : No. ______ Tanggal : ______
Di daftar di Pengadilan Negeri: --------- Tanggal : --------- No. ---------
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak
muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Tanda Tangan Persetujuan
Berkepentingan Tetangga
1. Utara :
Putu Erna
2. Timur :
Wayan Sadhya Gopal
3. Selatan :
I Komang Sugiarta
4. Barat :
Jalan
5.

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 1 dari 6

II. DATA TENTANG PEMILIKAN TANAH DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH :
 A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
1. Bukti-Bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HPL/HP *) No. :
Atas Nama : Tanggal:
Sertifikat :Ada / Tidak ada *)
b. Warisan :
Atas Pewaris :
Meninggal Thn. : Di :
Surat Wasiat : Ada ** □ Tidak Ada ** □ Keterangan Waris *** □ (Buatkan bila tidak ada)

c. Hibah/Pemberian : Nama Pemberi Hibah :

Dilakukan Dengan : Surat di Bawah Tangan/ Akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : No. :

Nama PPAT :

d. Pembelian / Ganti Rugi/ Lintiran / Penyerahan Tanah :

Dilakukan dengan : Surat di Bawah Tangan / kwitansi / Akta PPAT / Lisan *) **)
: Tanggal : No. Akta PPAT :

Nama PPAT :

e. Pelelangan : Risalah Lelang **:  Thn : Tgl :

Tempat dan nama kantor lelang :
f. Putusan Pemberian hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan ** No : Tgl :
Persyaratannya : Telah dipenuhi :  Belum Dipenuhi : 
g. Perwakafan : Akte (Pengganti *) Ikrar Wakaf **:  No. :
Tanggal :
Nadzir :
h. Lain-lain, sebutkan :

1. Surat Peryataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( SPORADIK), tanggal

2. Surat Pernyataan Pemilikan, tanggal

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Petok D/Letter C, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :

Pajak Hasil Bumi ** Tahun/Tanggal :
b. Verponding/Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
**

c. IPEDA/PBB/SPPT * + ** Tahun/Tanggal :
 Kantor yang menerbitkan : Dinas Pendapatan
Kabupaten Tulang Bawang

d. Lain-lain: Sebutkan, bukti Tahun/tanggal :

Dilampirkan :


**) : Bukti Terlampir ***) : Surat Pernyataan / Keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6
3. Kenyataan penguasaan dan penggunaan Tanah :
 a. Pada tahun 1960 dikuasai/ dimiliki oleh : Hi Ridwan NB
b. Berikutnya pada tahun : 1980 oleh :Hi Luluk
Diperoleh dengan cara : Jual Beli
c. Berikutnya pada tahun : 2003 oleh : I ketut cemong
Diperoleh dengan cara : jual beli
d. Berikutnya pada tahun : oleh :
Diperoleh dengan cara :
e. Penggunaan Tanah :Sawah:  Ladang: Kebun:  Kolam Ikan:  Perumahan: 
Industri:  Perkebunan :  Dikelola Pengembangan : 
Lapangan Umum :  Pengembangan Ternak :  Dibiarkan : 
4. Bangunan di atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang :  Kantor:  Bengkel:  Toko: 
Pagar: Rumah Ibadah: 
b. Tidak ada Bangunan :
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat: ✘ Hak Gogol:  Hak Sangan: 
Hak Yayasan : 
Hak Anggaduh:  Hak Pekulen:  Hak Norowito: 

b. Tanah Negara : HPL: Pemda Propinsi/Kabupaten/Kotamadya *)

Dikuasai departemen :
Dikuasai secara perorangan :

Lain-lain,sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tahan Kuburan:  Tanah Pangonan : 

Tanah Pasar:  Tanah Lapangan:  Tanah KasDesa:

d. Lain-lain, sebutkan :

6. Beban-beban atas tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum Dan Sosial (Kalau ada Uraian)

8. Sengketa atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan)

b. Tidak Sengketa : ✘

*) : Coret yang Tidak Perlu

Halaman 3 dari 6

B. YANG MENGUMPULKAN DATA Mengetahui : *)

YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA,
 ( ) ( Made Lastre )

III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN

TANAH/PANITIA “A” *)
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :

2. Status Tanahnya adalah :

a. Tanah Hak Milik :  HGB :  Hak Pakai : 
b. Berkas Tanah Adat Perorangan : HMA : ✘ Gogol Tetap :  Pekulen :  Andarbeni : 
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara BUMN :  Instansi Pemerintah : *)
Pemda Tk I,II :  Badan Otorita :  Desa/ Kelurahan : 
d. Lain-lain,sebutkan:

Kepada yang menempati,Yaitu :

Dapat/tidak dapat*) diusulkan
Untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP
3. Pembebanan atas Tanah: Sedang diagunkan :  Tidak diagunkan : ✘

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap:  Tidak lengkap:  Tidak ada: 

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan
NIB :

Dibuat di : Menggala

Tanggal :

Oleh : PANITIA “A”

KETUA : Lutfi Muchtedy, S.H., M.H. (…………………………)

Kepala Seksi Penetapan Hak dan
Pendaftaran

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. Abdul Haris, [Link]. (…………………………)

Kepala Seksi Survei dan Pemetaan

2. Dwi Sudarmadi, [Link]. (…………………………)

Kepala Seksi Penataan dan Pemberdayaan

Lurah / Kepala Kampung (…………………………)

Sekretaris 4. Satriyo Ardi Kartono, S.H., M.H. (…………………………)

Penata Pertanahan Pertama Pada Seksi
Penetapan Hak dan Pendaftaran

*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”

Halaman 4 dari 6

IV SANGGAHAN / KEBERATAN
 1. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan
a. Terdapat sengketa / sanggahan * mengenai batas / pemilikan * tanah antara
Berkepentingan dengan (nama): ------- Gugatan ke Pengadilan
Telah diajukan/tidak diajukan *.
b. Selama pengumuman ada/tidak ada *) yang menyanggah.
c. Nama Penyanggah :
Alamat :

d. Alasan penyanggah :
beserta surat buktinya :

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA KANTOR

PERTANAHAN
1. Nama Pemilik / yang berkepentingan :

2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
Dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data
Yuridis tanggal hak atas tanah ini
Ditegaskan/diakui konversiya menjadi Hak Milik dengan
Pemegang haknya
Tanpa catatan / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke
Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan / Tanpa
sita jaminan)*

b. Diproses melalui pengakuan/pemberian Hak.

Menggala, tgl
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tulang Bawang

POPIE HAGY GUSMARTIN, S.T.

NIP. 19780810 200312 1 004

Catatan : Coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 5 dari 6

VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

 Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 jo.
SK Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan Pertanahan Nasional Tanggal -------------
No------------ tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik di -------------
Serta memperhatikan kesimpulan Paniti Ajudikasi yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara pengesahan data fisik dan data yuridis
tanggal hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik/diakui sebagai hak milik
dengan pemegang hak
Tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan /sedang diprosesdi Pengadilan dengan/tanpa sita
jaminan *)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara pengesahan data fisik dan data yuridis
tanggal-------------, bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai
nama ------------- dapat /tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik/hak guna bangunan/hak pakai.

3. BerdasarkanBerita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ------------- Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ------------- Keputusan Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor -------------------- tahun --------------------

Apabila dikemudian hari ternyata ada yang lebih kuat dan syah, sehingga isi Keputusan ini harus diubah dan
disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Ditetapkan di : Menggala
Pada tanggal :
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tulang Bawang

POPIE HAGY GUSMARTIN, S.T.

NIP. 19780810 200312 1 004

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih.

*) Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6