SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MAHASISWA PESERTA PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA ANGKATAN 3 TAHUN 2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ADERLAN TEGAR SUROSO NIK : 3216062308010016 ‘Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 23 Agustus 2001 Alamat Tinggal : Jin, Sangga Buana II Selatan No. 16 Kel. Palangka : Kee. Jekan Raya, Kota Palangka Raya (73112) Perguruan Tinggi (PT) Pengirim —_: Universitas Palangka Raya Jurusan/Program Studi : Pendidikan Matematika NIM : 213010206002 No. HP/Whatsapp = 089654616310 ‘Surel : aderlantegars@[Link] menyatakan persetujuan, komitmen, dan Kesanggupan melaksanakan Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka (PMM) dengan ketentuan sebagai berikut: 1. bahwa saya sedang menerima/tidak-sedang-mencrima”’ beasiswa pada semester ganjil (pada semester PMM dilaksanakan), yaitu beasiswa KIP KULIAH ®, dengan bantuan biaya. hidup bulanan (Living Allowance/LA) sebesar Rp. 1.100.000”: 2. sanggup dan bertanggung jawab untuk mengikuti Program PMM yang diselenggarakan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi (Kemendikbudristek) Angkatan 3 Tahun 2023 dengan mematuhi segala ketentuan berikut: setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan UD 1945; tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan, organisasi idcologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; . mendahulukan Kepentingan bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di atas kepentingan pribadi; |. tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan kontlik di kalangan masyarakat; menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia; tidak pernah, sedang, atau akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar hukum, norma sosial masyarakat Indonesia, dan memiliki catatan atau keterlibatan dalam tindakan kriminal apapun; . tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan penggunaan dan/atau pengedaran zat adiktif atau narkoba: a = * Coret yang tidak peru > Jenis/nama beasiswa yang diterima mahasiswa yang berlaku pada semester berjalannya Program PMM. » Jumlah Bantuan Biaya Hidup (BESH) per bulan yang didapatkan dari beasiswa. Halaman 1 dari 3| memiliki atau tidek-memitiki asuransi keschatan yang aktif,’ baik berupa BPJS Keschatan atau asuransi keschatan swasta yang menjamin rawat jalan dan rawat inap;* . berkomitmen mengikuti scluruh ketentuan dan rangkaian proses Program PMM penuh waktu selama | (satu) semester dan melaksanakan program tersebut dengan penuh tanggung jawab dan sungguh-sungguh sampai selesai sesuai batas waktu yang ditetapkan dalam | (satu) semester dengan pengumpulan laporan kegiatan belajar yang telah ditetapkan, secara tepat waktu kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Risct, dan Teknologi melalui laman Program PMM: ji. mengikuti perkuliahan selama pelaksanaan Program PMM dan mematuhi keputusan Tim Program PMM dan/atau PT Penerima dimana saya menjadi peserta program terkait segala bentuk penugasan dari proses pembelajaran dalam program ini; menggunakan dana bantuan yang diterima schubungan dengan pelaksanaan Program PMM dengan scbaik-baiknya sesuai dengan maksud dan tujuan yang telah ditetapkan oleh Kemendikbudristek; . menjaga nama baik, etika, citra diri sendiri, PT Pengirim, PT Penerima, dan negara; [Link] dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan aslinya dan bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh layanan Kemendikbudristek apabila melakukan pemmalsuan dokumen dan data pendaftaran; 1 bersedia menerima pembatalan atau penundaan Program PMM yang discbabkan oleh pandemi Covid-19 dan keadaan kahar, belum yudisium serta bersedia untuk tidak yudisium selama jangka waktu Program PMM berlangsung: memenuhi ketentuan protokol keschatan yang ditetapkan olch Program PMM dimana saya menjadi peserta programnya termasuk dan tidak terbatas pada melakukan vaksin lengkap sesuai dengan ketentuan pemerintah atau menunjukkan surat keterangan dari dokter jika belum melakukan vaksinasi sesuai ketentuan pemerintah Karena alasan kesehatan, sebagai syarat melakukan perjalanan untuk penerbangan; menerima dan menjalankan keputusan yang dikeluarkan dari status Kepesertaan program yang ditetapkan oleh Tim Program PMM dan/atau PT Penerima karena masalah tindakan plagiarisme, termasuk plagiasi dir, tindakan kriminal, tindakan kekerasan dan diskriminasi dalam segala bentuk, termasuk kekerasan seksual, perundungan, dan tindakan intoleransi, penyalahgunaan obat-obatan terlarang. Serta tidak melaksanakan seluruh kebutuhan administrasi, laporan bulanan, survei mid point, survei end poim, darVatau survei kebinekaan di awal dan akhir program dan oleh karenanya saya tidak berhak mendapatkan sertifikat kepesertaan untuk Program PMM: f. mengembalikan dana atau biaya yang telah diterima dari LPDP Kemendikbudristek, Jika saya tidak menyelesaikan program sesuai dengan waktu yang telah ditentukan karena mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam Progam PMM tanpa persetujuan tertulis dari Kemendikbudristek atau dikeluarkan dan/atau alasan lainnya; dan s. bersedia menerima dan menjalankan segala bentuk sanksi dengan peraturan yang diberlakukan Kemendikbudristek dan tidak terbatas pada larangan mendaftar program ini untuk angkatan selanjutnya dan atau Program Kampus Merdeka lainnya apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini. r 2 P 2 -4Coret yang tidak sesuai. + Jka tidak memitiki asuransi keschatan maka akan didaftarkan dan dibayarkan BPYS Keschatan oleh Tim Program PMM. Halaman 2 dari 33. bertanggung jawab penuh untuk mengembalikan dana perjalanan yang telah dikeluarkan oleh LPDP apabila tidak berangkat atau tidak melanjutkan Program PMM dan mengakibatkan batal perjalanan yang telah dibayarkan tiket perjalanannya (batal menggunakan tiket perjalanan sebagaimana mestinya), kecuali saya tetap melanjutkan Program PMM maka biaya perjalanan ditanggung oleh saya pribadi 4. sudah berkonsultasi sebagai bentuk dukungan dan fasilitasi dengan Kepala Program Studi, yang menyatakan: a. memberikan pengakuan dan konversi sks dari pembelajaran di PT Penerima; b. mendukung proses belajar mahasiswa melalui pengalaman program pertukaran mahasiswa sesuai dengan ketentuan Program PMM; dan ¢. membentuk Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual (PPKS) ‘atau menunjuk penanggung jawab jika terjadi kondisi force majeure di PT Penerima. 5. sudah mendapatkan izin sebagai dukungan dan fasilitasi orang tua/wali, yang menyatakan: a. menyetujui dan mengizinkan mengikuti kegiatan Program PMM secara luring: dan b. memahami serta bersedia menerima segala konsekuensi yang mungkin terjadi sclama pelaksanaan kegiatan Program PMM Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari pemyataan ini terbukti tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kemendikbudristck. Palangka Raya, 17 April 2023 Mahasiswa ADERLAN TEGAR SUROSO. Mengetahui, Orang Tua/Wali Mahasiswa IP. 19590609 198503 1 001 Halaman 3 dari 3