Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami:
1. Nama : Dody Samudera
2. Bin : Mulyadi
3. Nomor Induk Kependudukan : 3307091702940007
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 17/02/1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo
B. Calon Istri:
1. Nama : Yulianti Anggraeni
2. Binti : Mawi Degol
3. Nomor Induk Kependudukan : 3275107006970010
4. Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 30/07/1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Pondok Ranggon RT 01/08, Jatiranggon,
Jatisampurna, Kota Bekasi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Wonosobo, …………… 2024
Calon Suami Calon Istri
Dody Samudera Yulianti Anggraeni
Model N1
KELURAHAN/ DESA : JARAKSARI
KECAMATAN : WONOSOBO
KABUPATEN/KOTA : WONOSOBO
PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : Dody Samudera
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3307091702940007
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 17/02/1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
10. Nama Isteri/Suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : Mulyadi
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3307090101510001
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 01/01/1951
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : Nafiah
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3307096808580003
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 28/08/1958
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wonosobo, ………………. 2024
Kepala Desa/Lurah Jaraksari
PERNYATAAN JEJAKA/PERAWAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Lengkap : Dody Samudera
2. Bin/binti : Mulyadi
3. Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 17/02/1994
4. Warganegara : Indonesia
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini status saya BELUM
MENIKAH (jejaka/perawan). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di muka umum Pengadilan tanpa melibatkan aparat manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wonosobo, ……………….. 2024
Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Kelurahan Jaraksari
Materai
10000
……………………………. Dody Samudera