KOP SURAT

DEKLARASI NILAI PABEAN

(DNP)

Nama Pemilikbarang : PT. ANABUL ANUGERAH SEMESTA No. Aju PIB : 004864
Alamat : JL. TEBET RAYA NO 20C BLOK A PERSIL NO 7 Nopen PIB :
DESA / KEL. TEBET BARAT KEC TEBET JAKARTA Tanggal :
Nama Penjual : HEBEI MI PET TECHNOLOGY CO., LTD Jenis barang : BENTONITE CAT LITTER

Alamat : NO. 33 GUANYUN EAST ROAD DEVELOPMENT

ZONE ZHUOZHOU CITY HEBEI PROVINCE CHINE
Nama Importir : PT. ANABUL ANUGERAH SEMESTA
Alamat : JL. TEBET RAYA NO 20C BLOK A PERSIL NO 7
DESA / KEL. TEBET BARAT KEC TEBET JAKARTA
Nama Pemberitahu : PT. HORIZON INTERNATIONAL
Alamat : JL. PURI ANJASMORO BLOK F1 NO. 06
SEMARANG Sesuai dengan invoice packinglist
YA TIDAK
A. Objek Penjualan ke dalam DaerahPabean

Apakah barang impor merupakan objek suatu penjualan untuk X

diekspor ke Daerah Pabean?

B. Persyaratan Nilai Transaksi

1. Apakah terdapat persyaratan / pertimbangan atas pembelian barang X

impor Saudara sehingga mempengaruhi harga barang tersebut,
sehingga mengakibatkan harga barang tidak dapat ditentukan ?
2. Apakah terdapat keharusan Saudara mengirim proceeds atas transaksi X
jual-beli barang impor Saudara kepada penjual?
Apabila jawaban Saudara YA, proceeds harus dicantumkan pada
huruf D.6
3. Apakah antara Saudara dengan penjual saling berhububungan? X
a. Apabila jawaban Saudara YA, apakah hubungan tersebut
mempengaruhi harga barang Impor Saudara ? X
b. Apabila hubungan tersebut TIDAK mempengaruhi harga, lampirkan
Test Value pada DNP ini
4. Apakah terdapat pembatasan atas pemakaian atau pemanfaatan barang X
impor yang :
a. tidak diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Daerah Pabean;
b. tidak membatasi wilayah geografis tempat penjualan kembali barang
impor Saudara; dan / atau
c. mempengaruhi harga barang impor Saudara secara substansial

C. Harga yang sebenarnya atau yang seharusnya dibayar : CNY

1. Harga yang tercantum dalam invoice CNY 34,694.32
2. Pembayaran tidak langsung
 KOP SURAT

D. Biaya-biaya yang ditambahkan pada harga yang sebenarnya atau yang seharusnya
dibayar sepanjang biaya-biaya tersebut belum termasuk dalam harga yang sebenarnya
atau seharusnya dibayar :
1. Komisi dan jasa perantara, kecuali komisi pembelian -
2. Biaya pengemasan -
3. Biaya pengepakan -
4. Biaya bantuan (assist) -
5. Royalty dan biaya lisensi -
6. Proceeds -
7. Biaya transportasi
8. Biaya pemuatan, pembongkaran dan penanganan (handling charges) -
berkaitan dengan pengangkutan barang impor yang belum termasuk

dalam biaya transportasi

9. Asuransi -
Jumlah C dan D CNY 34,694.32

E. Biaya-biaya yang dikurangkan dari harga yang sebenarnya atau yang seharusnya
dibayar sepanjang biaya tersebut termasuk dalam harga yang sebenarnya atau yang
seharusnya dibayar :

1. Biaya pengangkutan dan / atau asuransi setelah pengimporan -

2. Biaya konstruksi, pembangunan, perakitan, perawatan atau -
bantuan teknis setelah pengimporan -
3. Biaya lainnya setelah pengimporan -
4. Bea Masuk , Cukai dan Pajak Dalam Rangka Impor -

Jumlah E CNY 34,694.32

Nilai Transaksi, Jumlah C ditambah D dikurangi E

F. Apakah transaksi ini merupakan pengulangan transaksi yang pernah dilakukan sebelumnya
atas barang dan terhadap supplier yang sama?

G. Dokumen pendukung jawaban A, B, C, D dan E

X* (diisi importir dengan memberi tanda V jika ada)
Y* (divalidasi Pejabat dengan memberi tanda V jika ada) X* Y*

- Invoice V
- Packing list V
- Kontrak Penjualan (Sale's Contract) / Proforma Invoice
- Purchase Order/Confirmation Order
- L/C
- Rekening Koran yang terkait dengan transaksi tersebut
- Rekening Koran yang terdapat pelunasan transaksi sebelumnya V
- Bukti Transfer
- Bukti Hutang kepada supplier dalam hal barang belum jatuh tempo
- Bukti negosiasi harga
- Bukti pembayaran atas barang yang sama pada
supplier yang sama untuk transaksi sebelumnya
- Salec contrak untuk transaksi yang telah lalu atas barang yang sama
- Perjanjian penunjukan agen penjualan/pembelian/broker*)
- Kontrak pembuatan pengemasn dan/atau pengepakan
- Kontrak pembuatan barang impor dengan material yang dipasok
oleh pembeli dari Daerah Pabean atau dari luar Daerah Pabean(assist)
- Perjanjian pembayaran royalti atau lisensi
- Perjanjian pembayaran proceeds
- Kontrak pengangkutan
- Kontrak asuransi
 KOP SURAT

Laporan hasil audit kepabeanan 2 (dua) tahun terakhir -

Dokumen pembayaran transaksi lainnya yang berkaitan dengan barang impor -

yang bersangkutan antara lain :

Dokumen-dokumen lain -

Perjanjian/agreement/kontak maupun bukti pembayaran atas biaya-biaya yang -

dikurangkan pada harga yang sebenarnya atau yang seharusnya dibayar, antara lain :

test Value : -

Dokumen lainnya : -

Jakarta ,

Direktur