ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH PADA NY.

S
DENGAN CHEPALGIA DI BANGSAL MAWAR
RSUD MUNTILAN

ENI SULISTIYOWATI
NPM: 22.0604.0093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep cephalgia

1. Pengertian Cephalgia
Cephalgia adalah istilah medis dari nyeri kepala atau sakit kepala. Cephalgia berasal
dari bahasa yunani yang terdiri dari dua kata yaitu cephalo dan algos. Cephalgia
memiliki arti kepala, sedangkan logos memiliki arti nyeri. Cephalgia dapat menimbulkan
gangguan pada pola tidur, pola makan, menyebabkan depresi sampai kecemasan pada
penderitaannya (Hidayati, 2016).
Cephalgia atau nyeri kepala merupakan suatu penyakit yang sering atau pernah
dialami oleh masyarakat. Penyakit ini menyerang pada segala umur. Namun penyakit ini
bisa disembuhkan dengan berbagai cara salah satunya adalah dengan periksa ke dokter
(Kurniawan, 2019).
Nyeri kepala merupakan perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang
menyerang seluruh kepala dengan batas dari bawah dagu sampai belakang kepala.
Gangguan rasa nyaman ini dapat berlangsung kurang dari 1 jam atau bahkan selama
beberapa hari, serta dapat muncul secara tiba-tiba atau perlahan-lahan.
Berdasarkan penyebab dapat digolongkan menjadi nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas terdapat
kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Sedangkan nyeri kepala
sekunder adalah nyeri kepala yang jelas terhadap kelainan anatomi atau kelainan struktur.
2. Klasifikasi Cephalgia
Tahun 2013, International Headache Society merilis sistem klasifikasi terbarunya
untuk nyeri kepala. Ada tiga kategori nyeri kepala menurut IHS berdasarkan sumber
nyeri:
a. Nyeri kepala primer
Yang termasuk tipe nyeri kepala primer, yaitu: tension, migrain dan cluster. Nyeri
kepala primer dapat mempengaruhi kualitas hidup. Beberapa orang mungkin dapat
mengalami pemulihan yang segera sementara sedangkan orang lain dapat terus berulang
dalam waktu yang lama. Walaupun nyeri kepala dalam tipe ini sering dianggap ringan,
namun terkadang keluhan-keluhan ini dapat berkaitan dengan gejala yang menyerupai
gejala stroke atau penyakit serius lainnya.
b. Nyeri kepala sekunder
Yang termasuk tipe nyeri kepala sekunder, yaitu:
 1) Nyeri kepala post-konkusi (Post-concussion headaches).
2) Nyeri kepala yang disebabkan oleh kondisi infeksi seperti meningitis. Infeksi
juga dapat berasal dari bagian tubuh lain selain kepala, seperti yang terjadi
pada kasus sinusitis, flu, infeksi telinga, serta infeksi pada gigi.
3) Nyeri kepala rebound. Nyeri kepala ini disebabkan karena terlalu banyak
mengkonsumsi obat pereda sakit.
4) Nyeri kepala akibat penambahan massa dalam kepala misal tumor otak, dan
perdarahan dalam otak. Orang yang meminum terlalu banyak alkohol
biasanya bangun dengan nyeri kepala. Tipe ini termasuk ke dalam kategori
nyeri kepala sekunder.
c. Neuralgia cranialis, nyeri fasialis dan nyeri kepala lain.
Neuralgia artinya nyeri saraf. Neuralgia cranialis menandakan adanya inflamasi pada
salah satu dari dua belas saraf kranialis yang berasal dari otak. Salah satu contoh yang
paling sering adalah trigeminal neuralgia yang melibatkan nervus kranial V (saraf
trigeminal). Nyeri timbul ketika saraf mengalami radang.

3. Etiologi
Penyebab nyeri kepala banyak sekali, meskipun kebanyakan adalah kondisi yang
tidak berbahaya (terutama bila kronik dan kambuhan), namun nyeri kepala yang timbul
pertama kali dan akut awas ini adalah manifestasi awal dari penyakit sistemik atau suatu
proses intrakranial yang memerlukan evaluasi sistemik yang lebih teliti (Bahrudin, 2013).
Menurut Papdi (2012) sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko
yang umum yaitu:
a. Penggunaan obat yang berlebihan dapat memicu sakit kepala bertambah
parah setiap diobati.
b. Stres adalah pemicu yang paling umum menyebabkan sakit kepala. Stres
dapat menyebabkan pembuluh darah dibagian otak mengalami penegangan
sehingga menyebabkan sakit kepala.
 c. Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena
saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat.
d. Kegiatan berlebihan Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan
pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan, sehingga
efek dari pembengkakan dan terasa nyeri.
e. Rokok Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat
mengakibatkan pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan sakit
kepala.
4. Manifestasi Klinis
Cephalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri seperti
diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara spontan, vertigo,
dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012).
Gejala dan tanda nyeri menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017) adalah sebagai
berikut:
a. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif : mengeluh nyeri
2) Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit
tidur.
b. Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif : tidak tersedia

2) Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah,
proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan
diaphoresis.

5. Patofisiologi
Mekanisme nyeri dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam
saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf
bermielin A delta (mentransmisikan nyeri yang tajam dan terlokalisasi) dan saraf
bermielin C (mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan) ke kornus dorsalis medulla
spinalis, thalamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan
didiskriminasi sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi
sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan nyeri dapat berupa
rangsangan mekanik, suhu (panas dan dingin), agen kimia, trauma/inflamasi (Iqbal
Mubarak,M 2015).
Efek yang ditimbulkan dapat berupa pasien mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif terhadap lokasi nyeri, menimbulkan kegelisahan, frekuensi nadi
meningkat, pasien mengalami kesulitan tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas
berubah, nafsu makan berubah, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dalam kasus
tertentu pasien bisa mengalami perubahan proses berfikir dan diaphoresis (PPNI, 2016).
 1. Pathway
Trauma Non Trauma

Beban
Tumpul Tajam

Stress
Intrakranial
Ekstrakarnial
Hormon
Terputusnya Jaringan Otak Rusak kortisol ↑
kontuinitas jaringan (Kontusio Laserasi)
kulit otot dan vaskuler
Faso kontriksi
Perubahan pemulih darah
autoregulasi otak
Perdarahan Gangguan Suplai
darah
Hematoma
Kejang
Gang. Pola
Penekanan
Perubahan Tidur
jaringan otak
sirkulasi CSS
Ketidak
adekuatan
Hipoksia
Peningkatan suplai darah

Girus medialis Risiko perfusi

lobus Mual muntah
serebra tidak efektif
papilodema.
Pandangan kabur.
Nekrosis
jaringan otak
Nyeri Kepala
(Cephalgia) Resiko defisit
Mesesenfal

Gang. Fungsi Disfungsi bagian Kerusakan saraf

otak motorik

Gang.
Kesadaran Resiko Jatuh

Sumber Soemarmo, (2009) Penuntun Neurlogi. Jakarta : Binarupa

B. Konsep Umum Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan
yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari pasien meliputi
pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat,
singkat, dan berkesinambungan (Muttaqin, 2011). Berdasarkan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI) terdapat 14 jenis subkategori data yang harus dikaji
meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas dan istirahat,
neurosensory, reproduksi dan seksualitas, nyeri dan kenyamanan, integritas ego,
pertumbuhan dan perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan dan pembelajaran,
interaksi sosial, serta keamanan dan proteksi (PPNI, 2016).
Pengkajian pada pasien cephalgia menggunakan pengkajian mengenai nyeri akut
meliputi ; identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan dahulu
atau sebelumnya, riwayat kesehatan sekarang, dan riwayat kesehatan keluarga.
Pengkajian mendalam terhadap nyeri yaitu, perawat perlu mengkaji semua faktor
yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural. Cara pendekatan yang digunakan dalam mengkaji nyeri adalah dengan
prinsip PQRST yaitu provokasi adalah faktor yang memperparah atau meringankan nyeri.
Quantity adalah kualitas nyeri misalnya tumpul, tajam, merobek. Region/radiasi adalah
area atau tempat sumber nyeri. Severity adalah skala nyeri yang dirasakan pasien
dapat dinilai dengan skala 0-5 atau skala 0-10. Timing adalah waktu terjadinya
nyeri, lamanya nyeri berlangsung, dan dalam kondisi seperti apa nyeri itu muncul (s.
Mubarak Wahit Iqbal, 2015). Pengkajian pada nyeri akut adalah sebagai berikut:

a. Gejala dan tanda mayor

1) Subjektif: mengeluh nyeri

2) Objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari

nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur).

b. Gejala dan tanda minor

1) Subjektif: tidak tersedia

2) Objektif: tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses
berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon Pasien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa
keperawatan dalam penelitian ini yaitu diagnosa aktual. Diagnosa aktual terdiri dari tiga
komponen yaitu masalah (problem), penyebab (etiologi), tanda (sign), dan gejala
(symptom) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Masalah (problem) merupakan label
diagnosa yang menggambarkan inti dari respons pasien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri dari deskriptor atau penjelas dan fokus
diagnostik. Nyeri merupakan deskriptor, sedangkan akut merupakan fokus diagnostik.
Penyebab (etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Etiologi dapat mencangkup empat kategori yaitu fisiologis, biologis atau
psikologis, efek terapi/tindakan, situasional(lingkungan atau personal), dan maturasional.
Etiologi dari nyeri akut terdiri dari agen pencedera fisiologis, agen pencemaran kimiawi,
agen cedera fisik(prosedur operasi). Tanda(sign) dan gejala (sign and symptom). Tanda
merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang
diperoleh dari hasil anamnesis. Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua yaitu
mayor dan minor. Tanda dan gejala pada nyeri akut terdiri dari tanda mayor yaitu
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif([Link], posisi menghindari
nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Tanda dan gejala minor yaitu,
tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir
terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis.
Proses penegakan diagnosis atau mendiagnosis merupakan suatu proses sistematis
yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data, identifikasi masalah, dan perumusan
diagnosis. Metode penulisan pada diagnosa aktual terdiri dari masalah, penyebab, dan
tanda/gejala. Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan tanda/gejala
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Adapun diagnosa keperawatan yang akan diteliti
pada penelitian ini yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis:
proses inflamasi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif (misal, waspada, menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah.
 Diagnosis yang muncul pada pasien cephalgia menurut Soemarno (2009) adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (mis. Stres,
keengganan untuk makan).
4. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala.
5. Resiko jatuh ditandai dengan kejang.

3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh pertimbangan dan
sistematis dan mencangkup pembuatan keputusan dan penyelesaian masalah, setiap
tindakan berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang perawat lakukan untuk
meningkatkan hasil pada pasien (Kozier et al, 2010). Intervensi keperawatan terdiri dari
intervensi utama dan pendukung. Intervensi utama dari diagnosa keperawatan nyeri akut
adalah manajemen nyeri dan pemberian analgesik. Intervensi pendukung diantaranya
edukasi efek samping obat, edukasi manajemen nyeri, edukasi teknik nafas dalam
pemijatan masase, latihan pernapasan dan teknik distraksi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018).
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat diobservasi dan
diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien keluarga atau komunitas sebagai
respon terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status
diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan. Hasil akhir intervensi
keperawatan yang terdiri dari indikator-indikator atau kriteria hasil pemulihan masalah.
Terdapat dua jenis luaran keperawatan yaitu luaran positif (perlu ditingkatkan) dan luaran
negatif (perlu diturunkan) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).
Komponen luaran keperawatan diantaranya label (nama luaran keperawatan berupa
kata-kata kunci informasi luaran), ekspektasi (penilaian terhadap hasil yang diharapkan,
meningkat, menurun, atau membaik), kriteria hasil (karakteristik pasien yang dapat
diamati atau diukur, dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi,
menggunakan skor 1-3 pada pendokumentasian computer-based). Ekspektasi luaran
keperawatan terdiri dari ekspektasi meningkat yang artinya bertambah baik dalam
ukuran, jumlah, maupun derajat atau tingkatan, menurun artinya berkurang, baik dalam
ukuran, jumlah maupun derajat atau tingkatan, membaik artinya menimbulkan efek yang
lebih baik, adekuat, atau efektif (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).
 SDKI SLKI SIKI
Nyeri akut b.d Setelah diberikan Manajemen Nyeri Observasi
agen pencedera asuhan keperawatan ▪ lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis selama 2x24 jam nyeri
diharapkan nyeri ▪ Identifikasi skala nyeri
menurun dengan ▪ Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil: ▪ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
a. Keluhan nyeri nyeri
menurun

b. Tampak meringis ▪ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

menurun nyeri
c. Sikap protektif ▪ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
menurun ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
d. Gelisah menurun ▪ Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
e. Kesulitan tidur
▪ Monitor efek samping penggunaan analgetik
menurun
Terapeutik
f. Frekuensi nadi ▪ Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
membaik nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
g. Tekanan darah biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
membaik terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
▪ Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
▪ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
▪ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
▪ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
▪ Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

nutrisi tindakan keperawatan Observasi
berhubungan diharapkan status ▪ Identifikasi status nutrisi
dengan faktor nutrisi membaik. ▪ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
psikologis Kriteria hasil: ▪ Identifikasi makanan yang disukai
a. Porsi makan yang ▪ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
dihabiskan ▪ Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
meningkat ▪ Monitor asupan makanan
b. Berat badan ▪ Monitor berat badan
membaik
c. Frekuensi makan
membaik
 d. Nafsu makan ▪ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
membaik Terapeutik
▪ Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
▪ Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
▪ Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
▪ Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
▪ Berikan suplemen makanan, jika perlu
▪ Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
▪ Anjurkan posisi duduk, jika mampu
▪ Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh Observasi
ditandai dengan tindakan keperawatan ▪ Identifikasi resiko jatuh (mis, usia>65 tahun, tingkat
kekuatan otot 3x24 jam diharapkan kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
menurun tingkat jatuh menurun keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati).
dengan kriteria hasil: ▪ Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
a. Jatuh dari tempat sesuai dengan kebijakan institusi
tidur menurun ▪ Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko
b. Jatuh saat berdiri jatuh (mis, lantai licin, penerangan kurang)
menurun ▪ Monitor kemampuan berpindah tempat tidur ke kursi roda
c. Jatuh saat duduk dan sebaliknya.
menurun
d. Jatuh saat berjalan Terapeutik
menurun ▪ Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
▪ Pastikan roda tempat tidur dan kursi selalu dalam kondisi
terkunci
▪ Atur mekanis tempat tidur pada posisi rendah
▪ Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
▪ Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
▪ Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: ARRuzz Media.

Alimul, A. and H. (2012). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. (D. Sjabana, Ed.) (1st ed.). Salemba Medika.

Bahrudin, M. (2018). Patofisiologi Nyeri. 13(1), 7.

[Link]

Fudori, A., Innayati, A., & Immawati, I. (2021). PENERAPAN RELAKSASI OTOT
PROGRESIF UNTUK MENGATASI MASALAH KEPERAWATAN NYERI
AKUT PADA PASIEN

CEPHALGIA DI KOTA METRO. Jurnal Cendikia Muda, 1(4), 428-435.

Hidayati, H. B. (2016). Tinjauan Pustaka: Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri

Kepala. Mnj, 2(2), 89–96

Hidayati, H. B. (2016a). Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri Kepala. Mnj.

[Link]

Hidayati, H. B. (2016b). Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri Kepala. Mnj, 2(2), 89–
96.

Kurniawan, B. C. (2019). Peran Anamnesis Terhadap Kesembuhan Pasien Cephalgia.

Kurniawan, B. C. (2016). Peran Anamnesis Terhadap Kesembuhan Pasien Cephalgia.

Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC.

Yogyakarta : Mediaction.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, shirlee J. (2010). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik (7th ed.). Jakarta: EGC

Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses & Praktik. (7 ed., Vol. 1) Jakarta : EGC.

McCaffery M. (1999). Nursing practice theories related to cognition, bodily pain, and man-
environment interactions. Diunduh tanggal 14 Maret 2021 dari
[Link]
Mubarak, Wahit Iqbal., Lilis Indrawati., & Joko Susanto. (2015). Buku Ajar Ilmu
Keperawatan Dasar (hlm. 3-24). Jakarta: Salemba Medika.
Nurhikmah, N. EFEKTIFITAS TERAPI BEKAM/HIJAMAH DALAM MENURUNKAN
NYERI KEPALA (CEPHALGIA).
Nyeri Kepala: Kenali dan Cegah. (2018). (n.p.): [Link].
Papdi, E. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal medicine).
Satyanegara. (2011). CERITA LUCU DARI PROFESOR BEDAH SYARAF. JAKARTA:
PT. GRAMEDIA PUSTEKA UTAMA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia Edisi I.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawata Nasional Indonesia
 RESUME KASUS
PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. S
2. Umur : 45 th
3. Alamat : pakis
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 16/2/2023 jam15.00
6. Nomor Rekam Medis : 327xxx
7. Bangsal : Mawar

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. Health Promotion
a. Kesehatan umum
1. Alasan masuk rumah sakit
Kepala sebelah kiri pusing , tangan dan kaki kesemutan , terasa berat .
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing sisi kepala kiri .
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan saat di rumah , kepala pusing , tangan dan kaki
kesemutan , terasa berat . Sudah diberobatkan ke dokter terdekat, tetapi belum
membaik. Kemudian dibawa ke RSUD Muntilan melalui IGD. Setelah itu
dibawa ke bangsal mawar untuk dirawat. Klien mengatakan saat ini mash
pusing , kepala masih berat , badan masih kebas.
4. Vital sign :
Tekanan darah : 107/78 mmHg
Suhu : 36.5º C
Nadi : 74x/menit
Respirasi : 20x/menit
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit gula sudah sekitar 2 tahun ini. Kontrol
rutin untuk gula. Sudah mendapat obat gula rutin. Klien juga mengalami
kecelakaan sehingga Cidera kepala ringan 7 bulan yang lalu. Perawatan di
 rumah sakit saat cidera .
c. Riwayat Pengobatan

No. Nama Obat Dosis Keterangan

1 Sansulin 10 iu Malam
1) Yang dilakukan bila sakit

Pasien mengatakan bila sakit, periksa ke dokter di klinik terdekat di daerah

pakis.
2) Pola hidup

Pasien mengatakan tidak pernah olahraga, dulu sering minum teh pahit ,
gorengangan dan makanan bersantan .
d. Faktor sosial ekonomi

Pekerjaan : IRT
Saat ini pasien menggunakan jasa kesehatan BPJS.
e. Pengobatan sekarang

No Nama Obat Dosis Manfaat

1. Ceftriaxon 1gr/12 jam (IV) Sebagai antibiotik
2. Mecobalamin 250 mcG / 12 jam ( IV) Menjaga kesehatan sistem syaraf .
mengandung B12
3. Ranitidin 50mg/12 jam (IV) menurunkan produksi asam lambung
4. Pamol 500mg/6 jam (IV) Analgetic
5. Gabapentin 2x100mg (PO) Meredakkejang , menghambat aktifitas
syaraf yang berlebihan.
6. Humalog 3x10 ( SC) Mengendalikan kadar gula darah
7 Sansulin 0-0-10 Mengendalikan kadar gula darah
1. Neuro sanbe 1amp/12 jam ( IV) Menjaga sistem syaraf tetap sehat

2. Nutrition
a. Antropometri

1) BB biasanya : 54 kg BB sekarang : 52 kg

2) Tinggi badan : 158 cm

b. Biochemical (data laboratorium yang abnormal)
Leukosit , eritrosit , hemoglobin , hematokrit , trombosit , RDW-CW , ureum ,
natrium, hba1 C
c. Clinical (meliputi tanda tanda klinis)
Personal hygiene terpenganuhi dengan baik, karena dibantuoleh suami yang
menunggu .
d. Diet (nafsu makan, jenis, frekuensi makanan yang diberikan di rumah sakit)
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, karena rasanya tidak sesuai dengan
selera, tetapi tetap diusahakan untuk makan. Sore ini, diit dimakan 1/3 saja.
e. Energy (kemampuan klien beraktivitas)
Klien mengatakan berbaring belum jalan , karena badan sebelah kiri masih kaku,
kebas . Untuk ke wc juga kurang nyaman
f. Faktor (penyebab masalah nutrisi)
Klien mengatakan , porsi makannya berkurang. Karena diit yang diberikan tawar .
g. Penilaian status gizi
IMT : 22,3 % ( gizi baik )
h. Pola asupan cairan
Pasien mengatakan minum air hangat , terkadang dapat susu dari rumahsakit
i. Cairan masuk
Air putih : 150 ml
Infus : RL 20 tpm ( sudah berkurang 300 ml ) 4 jam
j. Cairan keluar

Urine : 200 cc

IWL : (15xBB/24 jam) = 15x52/24 jam = 32,5cc/ jam  130 cc dalam 4 jam
k. Penilaian status cairan (balance cairan)

Cairan Masuk – Cairan Keluar- IWL = +100 cc

l. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Abdomen rata dan tidak ada tonjolan di sekitarnya

Auskultasi : Terdengar bising usus 4 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri
Perkusi : Terdengar Thympany
3. Elimination

a. Sistem urinari

1) Pola pembuangan urin (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

Pasien mengatakan bak menggunakan pispot. Tidak ada kesulitan dalam
pemenuhan eliminasi.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Urine jernih , jumlah sekitar 200 cc dalam pemantauan 4 jam.
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b. Sistem gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Pasien belum BAB sejak masuk rumahsakit. Tidak merasa ingin BAB ,
padahal selalu makan , makanan dari rumah sakit. Klien mengatakan,
saatingin bab, tidak bisa mengejan , padahal rasa ingin bab tinggi.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tirah baring.

c. Sistem integument

1) Kulit (inegritas kulit/ hidrasi/ turgor/ warna/ suhu)

Kulit tampak kerring , turgor kulit kurang elastis ,CRT 3 detik , akral
dingin
4. Activity/rest
a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur : pasien mengatakan tidur 6-7 jam/hari, tapi saat sakit, klien
sulit beristirahat, karena banyak pengunjung.

2) Insomnia : tidak ada

3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas
 1) Pekerjaan : IRT

2) Kebiasaan olah raga : pagi-pagi jalan mengitari desa

3) ADL

- Makan : Dibantu

- Toileting : belum bab , bak lancar

- Kebersihan : Dibantu keluarga

- Berpakaian : Dibantu suami

4) Bantuan ADL : Dibantu

5) Kekuatan otot Kanan Kiri :
5 3
6) ROM 5 4 : Pasif
7) Resiko cedera : : beresiko
c. Cardio respons

1) Penyakit jantung : tidak ada

2) Edema ekstremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
- Berbaring : 116//72 mmHg

- Duduk : Tidak terkaji

4) Tekanan vena jugularis : tidak teraba

5) Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba pada line mid clafikula
intracosta 5, tidak ada pembesaran
- Perkusi : Terdengar redup, batas jantung interkosta 2 kiri
atas kiri bawah, interkosta 4 kanann bawah,
iterkosta 5 kiri bawah
- Auskultasi : S1 S2 Reguler

d. Pulmonary respon
 1) Penyakit sistem pernapasan : Tidak ada

2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan O2

3) Kemampuan bernapas : spontan

4) Gangguan pernafasan : tidak ada

5) Pemeriksaan paru-paru

- Inspeksi : Terlihat ekspansi dada, simetris

- Palpasi : Vocal premitus kanan kiri sama, tidak ada

benjolan dan nyeri tekan

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Vesikuler

5. Percepception/cogintion

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : SD

2) Kurang pengetahuan : Ya, pasien belum paham tentang

melakukan pemilihan makanan untuk penyakit DM.

3) Pengetahuan tentang penyakit : Klien hanya mengetahui

sakitnya dari dokter. Dan mengatakan selalu berobat ke tenaga kesehatan.
Klien nampak bertanya , tentang perawatan di rumah

4) Orientasi : Sesuai

b. Sensasi persepsi

- Riwayat penyakit jantung : tidak ada

- Sakit kepala : ada

- Penggunaan alat bantu : tidak ada

- Pengindraan : Normal

c. Comunication
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan jawa
Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada kesulitan

6. Self Perception
1) Perasaan cemas/takut : pasien tidak cemas.
2) Perasaan putus asa/ kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. Role relationship
Peranan hubungan
1) Status hubungan : Seorang ibu
2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan konflik/peran : Tidak terkaji
4) Perubahan gaya hidup : Saat ini pasien tidak bisa bekerja
5) Interaksi dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi dengan baik,
dibuktikan dengan banyak yang membesuk dari tetangg dan sanak saudara .
8. Sexuality
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada masalah disfungsi seksual yang
dialami klien
2) Periode menstruasi : Menopause
3) Metode KB yang digunakan : IUD , skrg sudah dilepas

9. Coping/Stress Tolerance
1) Rasa sedih/ takut/ cemas : Pasien mengatakan tidak ada
cemas, dan menerima sakit yang dideritanya.
2) Kemampuan untuk mengatasi : klien melakukan konsultasi
dengan nakes.
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak ada
10. Life Principle
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat jamaah dan mengikuti pengajian
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Penuh
3) Kegiatan kebudayaan : Paguyuban desa
4) Kemampuan memecahkan masalah : Musyawarah Nilai
 5) kepercayaan : Sembuh karena ijin Allah

11. Safety/Protection
1) Alergi : Tidak ada
2) Penyakit autoimune : Tidak ada
3) Tanda infeksi : Tidak ada
4) Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
5) Gangguan/resiko : gula darah tidak terkontrol

12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri (PQRST)

1) Provokes : tidak ada nyeri

2) Quality : pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri. Hanya
pusing di sisi kiri kepala

3) Regio : kepala kiri

4) Scala :1

5) Time : sewaktu waktu

b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien tidak nyaman , karena tidak bisa
jalan2 hanya tirah baring
c. Gejala yang menyertai : tidak ada
13. Growth/development

1) Pertumbuhan dan perkembangan : tidak terkaji

2) DDST (form dilampirkan ) : tidak terkaji

3) Terapi bermain : tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM
Tanggal 20/02/2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi rutin
Leukosit 11.26 Ribu/uL 4.79 – 11.34
Eritrosit 5.64 10*6/uL 4.11 – 5.55
Hemoglobin 18.0 Gr/dl 10.85 – 14.9
Hematokrit 41.0 % 34 – 45.1
Trombosit 235 Ribu/uL 216 – 541
MPV 7.7 fL 7.2 – 11.1
Index Eritrosit
RDW – CW 11.7 % 11.3 – 14.6
MCV 87.9 Fl 71.8 – 92
MCH 30.0 Pg 24.2 – 31.2
MCHC 34.2 g/dl 32 – 36
Hitung Jenis
Neutrofil 59.6 % 42.5 – 71
Limfosit 28.5 % 20.4 – 44.6
Monosit 8.8 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 3 % 0.7 – 5.4
Basofil 1.1 % 0–1
Golongan darah B
Rhesus Positif
HEMOSTASIS
Masa pembekuan (CT) 5.0 menit 2.0 - 6.0
Masa Pendarahan (BT) 3.0 menit 1.0 - 3.0
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 79 Mg/dl 70-180
ELEKTROLIT
Na 128 Mmol/L 135-147
K 4.7 Mmol/L 3.5-5
Cl 98 Mmol/L 95-105
Hba 1 C 7.76 4.3- 7.7
Tgl 17/02/2023
Na 131 Mmol/L 135-147
K 3.7 Mmol/L 3.5-5
Cl 105 Mmol/L 95-105
Tgl 18/02/2023
Na 132 Mmol/L 135-147
K 3.2 Mmol/L 3.5-5
Cl 107 Mmol/L 95-105
GDS 152 Mg/dl
 D. ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : cephalgia berat
No. Rekam Medis : 372XXX Bangsal : mawar
No Tanggal dan Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
1. 20/2/2023 DS : pasien mengatakan kepala Hiperglikemi , Perfusi 1
15.30 sebelah kiri masih pusing. kurang perifer tidak
Parestesia ( kelemahan anggota terpaparnya efektif
tubuh bagian kiri ) informasi
DO : tentang faktor
- CRT 3 pemberat
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun , tidak
elastis .

2 20/2/2023 DS: mengatakan lemah , lesu , Hiperglikemi Ketidak 2

16.20 dan pusing . stabilan gula
DO : GDS : 152 ( 2jam PP ) darah
(D.0027)
3. 20/2/2023 DS : Pasien mengatakan sulit Gangguan Gangguan 3
16.25 menggerakkan tubuh bagian kiri neuromusculer mobilitas
DO : kekuatan otot menurun dan fisik
ROM bagian kiri menurun. (D.0054)
Kanan kiri
5 3

5 4

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemi , kurang terpaparnya informasi 1
tentang faktor pemberat dibuktikan dengan dengan CRT 3 , Akral dingin, Warna
kulit pucat , Turgor kulit menurun , tidak elastis , parestesia

2. Ketidak stabilan gula darah b.d hiperglikemia dibuktikan dengan lemah dan 2
hiperglikemia (D.0027)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromusculer 3
dibuktikan dengan pasien mengeluh sulit menggerakan ekstremitas , rom menurutn
, kekuatan otot menurun (D.0054)
 F. RENCANA INTERVENSI
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : cephalgia berat
No. Rekam Medis : 372XXX Bangsal : mawar

No Tanggal/ Diagnosa
SIKI Rasional
Jam Keperawatan SLKI
1. 20/2/2023 Perfusi perifer Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif
16.30 tindakan keperawatan  Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian
b.d Mengetahui kondisi sirkulasi
Hiperglikemi , 3x 24 Perfusi perifer kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
kurang pasien saat ini
meningkat dengan  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis: diabetes,
terpaparnya
informasi kriteria hasil : perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
tentang faktor
- Warna kulit pucat  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
pemberat
dibuktikan menurun ekstremitas
dengan dengan
- Pengisian kapiler Terapeutik
CRT 3 , Akral
dingin, Warna membaik  Hindari pemasangan infus, atau pengambilan darah di area
kulit pucat ,
- Akral membaik keterbatasan perfusi
Turgor kulit
menurun , - Turgor kulit  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
tidak elastis ,
membaik keterbatasan perfusi
parestesia
 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
  Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskular
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).

2. 20/2/2023 Ketidak Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemi

16.30 stabilan gula tindakan keperawatan Observasi
darah b.d 3x 24 jam diharapkan
hiperglikemia Kestabilan kadar  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
dibuktikan glukosa darah  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
dengan lemah meningkat dengan insulin meningkat (mis: penyakit kambuhan)
dan kriteria hasil :  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
hiperglikemia - Mengantuk  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria,
(D.0027) menurun polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
- Pusing menurun kabur, sakit kepala)
- Kadar glukosa  Monitor intake dan output cairan
darah membaik  Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin,
 jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

3. 20/2/2023 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

16.30 mobilitas fisik tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3x24 jam
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan diharapkan mobilitas
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Gangguan fisik meningkat dengan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
neuromusculer kriteria hasil :
memulai mobilisasi
dibuktikan - Pergerakan
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
dengan pasien ekstremitas
Terapeutik
mengeluh sulit meningkat
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis:
menggerakan - Kekuatan otot
pagar tempat tidur)
ekstremitas , meningkat
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
rom - Rentang gerak
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
menurutn ,
 kekuatan otot (ROM) meningkat meningkatkan pergerakan
menurun Edukasi
(D.0054)  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis: duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)

.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : cephalgia berat

No. Rekam Medis : 372XXX Bangsal : mawar

No. Tanggal dan

Diagnosa
Implementasi Respon (DO & DS) Paraf
Jam Keperawatan
1. 20/2/2023
Perfusi perifer
16.00  Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, DO: nadi 78x/ menit , warna kulit
tidak efektif
b.d pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index) pucat , CRT 3 detik
Hiperglikemi ,
16.10  Melakukan identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis: DO : Klien dengan DM , ada keturunan
kurang
terpaparnya diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi) hipertensi pada keluarga
informasi
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas DO : ekstremitas tidak bengkak . leah
tentang faktor
pemberat saat digerakan
dibuktikan
16.15  pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan DO : TD : 128/84 mmHg
dengan
dengan CRT 3 perfusi. Posisi melakukan pemeriksaan TD ,di tangan kanan
, Akral dingin,
16.30  melakukan pencegahan infeksi dengan cara mencuci tangan dengan DO : klien belum bisa melakukan
Warna kulit
pucat , Turgor benar mencucitangan dengan urutan yang
kulit
benar
menurun ,
16.35 tidak elastis ,  menganjurkan berolahraga rutin DS : Klien mengatakan olahraga hanya
parestesia
 mengajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis: rendah selama sakit , keliling sekitar rumah.
lemak jenuh, minyak ikan omega 3) Makanan yang biasa dimakan dulu ,
16.40  menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan sekarang dikurangi . karena penyakit
 (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, gula
hilangnya rasa).

2. 20/2/2023 Ketidak  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia . DS : Klien mengatakan penyebab

stabilan gula hiperglikemi karena kebiasaan makan
16.40
darah b.d dan aktifitas sebelumnya
hiperglikemia
dibuktikan
16.45  Memonitor kadar glukosa darah
dengan lemah DO : GDS 2 jam pp teralhir 152 .
dan Diadviskan untuk cek gd 2jam PP ulang .
hiperglikemia
(D.0027)
16.50  Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria, DS : klien mengatakan sakit kepala , ada
kelemahan gerak kiri, sering berkemih
polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
16.55  Memotivasi untuk diberikan asupan cairan oral sesuai saran ahli
DS: Klien mengatakan sudah makan
gizi sesuai anjuran ahli gizi.
17.00  menganjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih
DS : Klien mengatakan di rumah tidak
dari 250 mg/dL da alat untuk mengukur GDS . sehingga
tidak paham apabila gula darah diatas
 menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri di rumah
normal. Sehingga aktifitas klien sudah
 menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga dibatasi

17.10  mengjarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin, obat DO : Memberikan humalog 10 iu
Advis dokter infus digantikan asering 20
oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
tpm .
professional kesehatan
  melakukan kolaborasi pemberian insulin,
 melakukan kolaborasi pemberian cairan IV,
3 20/2/2023 .Gangguan  mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya DO : kelemahan otot ekstremitas kiri
mobilitas fisik
16.15  mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan atas dan bawah. Tangan kiri mampu
berhubungan
dengan mengangkat tetapi tidak mampu
Gangguan
menahan tahanan sedang(3) . Kaki kiri
neuromusculer
dibuktikan mampu melakukan gerakan normal tapi
dengan pasien
tidak bisa melawan tahanan maksimal
mengeluh sulit
menggerakan dari pemeriksa ( 4)
ekstremitas ,
17.45  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi .DO : ku pucat , tirah baring (+) .
rom
menurutn ,
kekuatan otot
18.35  memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis: pagar DS : Klien mengatakan berpegangan
menurun
tempat tidur) dan hand rail saat ingin miring kanan dengan
 memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu pelan .
 melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan DO : Tampak keluarga membantu
pergerakan aktifitas klien.

18.45  menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi DS : Klien mengatakan sudah belajar
 menganjurkan melakukan mobilisasi dini duduk, tapi masih pusing.
19.20  Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: DO: Klien tampak berusaha untuk duduk
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat dengan menaikkan bed bagian kepala.
 tidur ke kursi)
1. 21/2/2023
Perfusi perifer
16.00  Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, DO: nadi 88x/ menit , warna kulit
tidak efektif
b.d pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index) pucat , CRT 2 detik
Hiperglikemi ,
16.10  Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas DO : ekstremitas tidak bengkak . leah
kurang
terpaparnya saat digerakan
informasi
16.15  pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan DO : TD : 117/75 mmHg
tentang faktor
pemberat perfusi. Posisi melakukan pemeriksaan TD ,di tangan kanan
dibuktikan
16.30  mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi dengan cara mencuci DO : klien belum bisa melakukan
dengan
dengan CRT 3 tangan dengan benar mencucitangan dengan urutan yang
, Akral dingin,
benar
Warna kulit
16.35 pucat , Turgor  menganjurkan ulang program berolahraga rutin DS : Klien mengatakan rencana olahraga
kulit
 mengajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis: rendah rutin dan makan makanan sesuai yang
menurun ,
tidak elastis , lemak jenuh, minyak ikan omega 3) dianjurkan ahli gizi .
parestesia
16.40  menginformasikan ulang tanda dan gejala darurat yang harus DO : Klien tampak banyak bertanya
dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak mengenai tanda2 stroke. Karena kaki
sembuh, hilangnya rasa). tangan kiri sudah tidak bisa normal
seperti dahulu
2. 21/2/2023 Ketidak .
stabilan gula
16.40  Memonitor kadar glukosa darah
darah b.d DO : GD 2 jam pp 150
hiperglikemia
dibuktikan
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria,
 16.45 dengan lemah polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit DS : klien mengatakan saat ini lebih
dan fokus ke belajar mobilisasi. Kesemutan
kepala)
hiperglikemia ekstremitas berkurang . sakit kepala
(D.0027) berkurang daripada kemarin
16.50
 Memotivasi ulang untuk diberikan asupan cairan oral sesuai saran
DS: Klien mengatakan sudah makan
ahli gizi sesuai anjuran ahli gizi.
16.55
 menganjurkan ulang kepatuhan terhadap diet dan olahraga
DS : Klien sudah mendapat paduan gizi
untuk DM berupa leaflet yang diberikan
oleh ahli gizi .

 mengajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin, obat DO : Memberikan humalog 10 iu

17.00
Infus asering 20 tpm .
oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
 melakukan kolaborasi pemberian insulin,
17.10
 melakukan kolaborasi pemberian cairan IV,

3 21/2/2023 .Gangguan  mengidentifikasi ulang adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya DO : kelemahan masih yaitu otot
mobilitas fisik
16.15  mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan dari hari ekstremitas kiri atas dan bawah. Tangan
berhubungan
dengan sebelumnya kiri mampu mengangkat tetapi tidak
Gangguan
mampu menahan tahanan sedang(3) .
neuromusculer
 dibuktikan Kaki kiri mampu melakukan gerakan
dengan pasien
normal tapi tidak bisa melawan tahanan
mengeluh sulit
menggerakan maksimal dari pemeriksa ( 4)
ekstremitas ,
17.45
rom
menurutn ,  Monitor kembali kondisi umum selama melakukan mobilisasi dan .DS: Klien sudah mulai mobilisasi duduk
kekuatan otot
 memfasilitasi melakukan pergerakan , tetapi msih pusing.
menurun
18.35  melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan DO : Perawat membantu cara mobilisasi
pergerakan duduk dengan benar kemudian
berdiri .keluarga tampak membantu
aktifitas klien .
18.45  menganjurkan ulang melakukan mobilisasi dini DS : Klien mengatakan sudah belajar
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk mandiri tanpa sandaran
19.20 duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat DO: Klien tampak berusaha untuk
tidur ke kursi) berdiri sebelum jalan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : cephalgia berat

No. Rekam Medis : 372XXX Bangsal : mawar

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

& Jam (Subjective, Objective, Assesment,Plan)
1. 20/2/2023 Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemi , S : pasien mengatakan kepala sebelah kiri masih pusing. Parestesia eni
19.00 kurang terpaparnya informasi tentang faktor ( kelemahan anggota tubuh bagian kiri )
pemberat dibuktikan dengan dengan CRT 3 , Akral O :
dingin, Warna kulit pucat , Turgor kulit menurun , CRT 3, Akral dingin, Warna kulit pucat , Turgor kulit menurun, TD :
tidak elastis , parestesia 128/84 mmHg, Nadi 78x/ menit
Warna kulit pucat , Klien dengan DM , ada keturunan hipertensi pada
keluarga , ekstremitas tidak bengkak . lelah saat digerakan
A:
Perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjut planning
 lakukan pemeriksaan sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
 monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
 ukur tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi.
 Posisi melakukan pemeriksaan TD ,di tangan kanan
 evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi dengan cara mencuci tangan
dengan benar
 anjurkan ulang program berolahraga rutin
 ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis: rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
 informasikan ulang tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
2 20/2/2023 Ketidak stabilan gula darah b.d hiperglikemia S: klien mengatakan sakit kepala , ada kelemahan gerak kiri, sering
berkemih
19.00 dibuktikan dengan lemah dan hiperglikemia

O : GD 2 jam pp teralhir 152 . pemberian diit DM oleh ahli gizi , injeksi

humalog 10 iu masuk . infus asering 20 tpm
eni
A: Masalah ketidakstabilan glukosa darah teratasi sebagian
P : Lanjut planing
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria, polydipsia,
polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Motivasi ulang untuk diberikan asupan cairan oral sesuai saran ahli
gizi
 anjurkan ulang kepatuhan terhadap diet dan olahraga
  ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
 lakukan kolaborasi pemberian insulin
injeksi sansulin 1x10 iu ( malam)
humalog 3x10 iu
 lakukan kolaborasi pemberian cairan IV,
3 20/2/2023 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
19.00 Gangguan neuromusculer dibuktikan dengan pasien Klien mengatakan berpegangan hand rail saat ingin miring kanan
mengeluh sulit menggerakan ekstremitas , rom dengan pelan . Klien mengatakan sudah belajar duduk, tapi masih
menurutn , kekuatan otot menurun pusing. eni
O :
kelemahan otot ekstremitas kiri atas dan bawah. Tangan kiri mampu
mengangkat tetapi tidak mampu menahan tahanan sedang(3) . Kaki kiri
mampu melakukan gerakan normal tapi tidak bisa melawan tahanan
maksimal dari pemeriksa ( 4) , lebih banyak tirah baring (+) . : Klien
tampak berusaha untuk duduk dengan menaikkan bed bagian kepala.
A: Gangguan mobiliotas fisik teratsi sebagian
P:
 Lanjut intervensi :
 identifikasi ulang adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan dari hari sebelumnya
 Monitor kembali kondisi umum selama melakukan mobilisasi dan
 fasilitasi melakukan pergerakan
 libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 anjurkan ulang melakukan mobilisasi dini
 ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

1. 21/2/2023 Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemi , S : pasien mengatakan kepala sebelah kiri masih pusing. Parestesia
19.00 kurang terpaparnya informasi tentang faktor ( kelemahan anggota tubuh bagian kiri )
pemberat dibuktikan dengan dengan CRT 3 , Akral O :
dingin, Warna kulit pucat , Turgor kulit menurun , CRT 3, Akral dingin, Warna kulit pucat , TD : 117/75 mmHg, nadi 88x/ Eni
tidak elastis , parestesia menit , warna kulit pucat , CRT 2 detik masih lelah saat digerakan
ekstremitas tidak bengkak .
A:
Perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjut planning
 lakukan pemeriksaan sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema,
 pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
 monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
 ukur tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi.
Posisi melakukan pemeriksaan TD ,di tangan kanan
 evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi dengan cara mencuci tangan
dengan benar
 anjurkan ulang program berolahraga rutin
 ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis: rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
 informasikan ulang tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
2 21/2/2023 Ketidak stabilan gula darah b.d hiperglikemia S:
klien mengatakan saat ini lebih fokus ke belajar mobilisasi. Kesemutan
19.00 dibuktikan dengan lemah dan hiperglikemia
ekstremitas berkurang . sakit kepala berkurang daripada, Klien
mengatakan sudah makan sesuai anjuran ahli gizi.

O:
GD 2 jam pp 150 , pemberian diit DM oleh ahli gizi , injeksi humalog eni
10 iu masuk . infus asering 20 tpm
.
A: Masalah ketidakstabilan glukosa darah teratasi sebagian
P : Lanjut planing
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: polyuria, polydipsia,
 polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Motivasi ulang untuk diberikan asupan cairan oral sesuai saran ahli
gizi
 anjurkan ulang kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
 lakukan kolaborasi pemberian insulin
injeksi sansulin 1x10 iu ( malam)
humalog 3x10 iu
 lakukan kolaborasi pemberian cairan IV,
3 21/2/2023 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
19.00 Gangguan neuromusculer dibuktikan dengan pasien Klien mengatakan berpegangan hand rail saat ingin miring kanan
mengeluh sulit menggerakan ekstremitas , rom dengan pelan . Klien mengatakan sudah belajar duduk , kemudian jalan .
menurutn , kekuatan otot menurun O :
kelemahan otot ekstremitas kiri atas dan bawah. Tangan kiri mampu Eni
mengangkat tetapi tidak mampu menahan tahanan sedang(3) . Kaki kiri
mampu melakukan gerakan normal tapi tidak bisa melawan tahanan
maksimal dari pemeriksa ( 4) , lebih banyak tirah baring (+) . : Klien
tampak berusaha untuk duduk dengan menaikkan bed bagian kepala.
A: Gangguan mobiliotas fisik teratsi sebagian
P:
Lanjut intervensi :
 identifikasi ulang adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan dari hari sebelumnya
 Monitor kembali kondisi umum selama melakukan mobilisasi dan
 fasilitasi melakukan pergerakan
 libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 anjurkan ulang melakukan mobilisasi dini
 ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)