PMNA/KBPN No.
3/1997
Pasal 73 (1) Lampiran 13
Kepada Yth :
Nomor : .......................... Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : .......................... Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Perihal : Permohonan Hak .......................... di -
KUALA TUNGKAL
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................
Umur : ................... Tahun
Pekerjaan : .........................................
Nomor KTP : .........................................
Alamat : .........................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : .............................................................................
Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Nomor KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… tanggal ….………………….., dengan ini
Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Mutasi
Atas bidang tanah hak/tanah negara :
Terletak di : -
Desa/Kel. : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat
Nomor Hak : ........................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................
Kuala Tungkal, .....................................
Hormat Kami,
Materai Rp.10.000
( .............................. )