Scribd
Unggah
19 tayangan4 halaman

Rincian Pembayaran BPJS Pasien Kelas III

Dokumen ini merupakan nota pembayaran rawat inap pasien bernama Ny. Luh Mariani di Rumah Sakit BaliMed Buleleng. Terdapat berbagai layanan medis dan obat-obatan yang diberikan selama rawat inap dari tanggal 13 Desember hingga 21 Desember 2023 dengan total tagihan Rp. 1.824.248,33.

Diunggah oleh

They'Were Gethey Ryan Sanjaya
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
19 tayangan4 halaman

Rincian Pembayaran BPJS Pasien Kelas III

Dokumen ini merupakan nota pembayaran rawat inap pasien bernama Ny. Luh Mariani di Rumah Sakit BaliMed Buleleng. Terdapat berbagai layanan medis dan obat-obatan yang diberikan selama rawat inap dari tanggal 13 Desember hingga 21 Desember 2023 dengan total tagihan Rp. 1.824.248,33.

Diunggah oleh

They'Were Gethey Ryan Sanjaya
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Rumah Sakit BaliMed Buleleng

Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali


Telp. (0362) 3307788 / Fax. - [Link]

No Pembayaran : K-231221-080 Kelas Pelayanan : Kelas III


Cara Bayar : BPJS Kelas Tanggungan : Kelas III
Penjamin : Bpjs Kesehatan Banyaknya : 1.824.248,33
Terbilang : SATU JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH EMPAT RIBU DUA RATUS EMPAT PULUH DELAPAN KOMA TIGA PULUH TIGA RUPIAH

No. Rekam Medik : 013645 Tgl. Pendaftaran : 13 Des 2023 10:46:28


Nama Pasien : Ny. LUH MARIANI No. Pendaftaran : RD2312130021
Tanggal Lahir : 20 / October /1973 Ruangan : Kelas III
Alamat : BD SATRIA DESA BUNGKULAN
Dokter : dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] Tgl Masuk : 13 Des 2023
Tgl Keluar : 21 Des 2023
Uraian Dokter Tgl Transaksi Jml Harga Diskon (%) Diskon (Rp) Sub Total
UGD
*. Observasi 1 - 3 Jam dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 12.000,00 0,00 0,00 12.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pemeriksaan Dokter Umum dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 45.000,00 0,00 0,00 45.000,00
*. HYPAFIX 10 X 5M dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 20 427,00 0,00 0,00 8.540,00
*. ALKOHOL SWAB GIDCARE dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 118,00 0,00 0,00 118,00
*. LEUKOFIK HARTRANS SURGICAL dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 20 43,00 0,00 0,00 860,00
*. Pasang Infus Dewasa dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 7.000,00 0,00 0,00 7.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. KOMANG GUNAWAN LANDRA, [Link]. 13/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
*. Ecg dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 23.000,00 0,00 0,00 23.000,00
ONYX
*. Administrasi Rawat Inap dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 50.000,00 0,00 0,00 50.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. KOMANG GUNAWAN LANDRA, [Link]. 13/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. KOMANG GUNAWAN LANDRA, [Link]. 15/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 95.000,00 0,00 0,00 95.000,00
*. Nursing dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Visite Dokter Umum ANAK AGUNG PUTRI NADIA PARAMITHA 17/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
LABORATORIUM
*. Creatinin dr. I KOMANG ADI WIDANA , [Link]. 13/12/2023 1 34.655,00 0,00 0,00 34.655,00
*. Sgpt dr. I KOMANG ADI WIDANA , [Link]. 13/12/2023 1 33.005,00 0,00 0,00 33.005,00
*. Ureum dr. I KOMANG ADI WIDANA , [Link]. 13/12/2023 1 34.655,00 0,00 0,00 34.655,00
*. Sgot dr. I KOMANG ADI WIDANA , [Link]. 13/12/2023 1 33.005,00 0,00 0,00 33.005,00
*. Gula Darah Acak dr. I KOMANG ADI WIDANA , [Link]. 13/12/2023 1 22.960,00 0,00 0,00 22.960,00
*. Darah Lengkap dr. I KOMANG ADI WIDANA , [Link]. 13/12/2023 1 80.683,00 0,00 0,00 80.683,00
APOTEK
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 314,31 0,00 0,00 314,31
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.685,81 0,00 0,00 1.685,81
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 971,03 0,00 0,00 971,03
*. DIPHENHYDRAMINE 10MG/ML INJ dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 2.697,30 0,00 0,00 2.697,30
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 2 866,13 0,00 0,00 1.732,26
*. ABBOCATH INFLO 22 dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. INFUSSET DEWASA OM dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 5.379,62 0,00 0,00 5.379,62
*. 3WAY BEREKOR dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 20.103,88 0,00 0,00 20.103,88
*. GELANG PINK DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. ABBOCATH INFLO 20 dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. GELANG KUNING DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 10.787,70 0,00 0,00 10.787,70
*. DEXAMETHASON 5MG/ML INJ dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 2.984,73 0,00 0,00 2.984,73
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 866,13 0,00 0,00 866,13
*. GELANG KUNING DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. GELANG PINK DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. GELANG MERAH DWS dr. NGURAH AGUNG REZA SATRIA NUGRAHA PUTRA 13/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. DEXAMETHASON 5MG/ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 1 2.984,73 0,00 0,00 2.984,73
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 2 314,31 0,00 0,00 628,62
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 13/12/2023 2 3.748,57 0,00 0,00 7.497,14
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 3 4.083,41 0,00 0,00 12.250,23
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. DEXAMETHASON 5MG/ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 2 2.984,73 0,00 0,00 5.969,46
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 3 314,31 0,00 0,00 942,93
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 1.685,81 0,00 0,00 1.685,81
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 2 3.748,57 0,00 0,00 7.497,14
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 2 1.123,88 0,00 0,00 2.247,76
*. DIPHENHYDRAMINE 10MG/ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 14/12/2023 1 2.697,30 0,00 0,00 2.697,30
*. ANTASIDA SY 60ML dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 5.951,96 0,00 0,00 5.951,96
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 2 4.083,41 0,00 0,00 8.166,82
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 3 314,31 0,00 0,00 942,93
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 2 1.685,81 0,00 0,00 3.371,62
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 1.123,88 0,00 0,00 1.123,88
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 3 971,03 0,00 0,00 2.913,09
*. SPUIT 10CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 3 1.497,00 0,00 0,00 4.491,00
*. WING NEEDLE OM dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 15/12/2023 1 4.237,76 0,00 0,00 4.237,76
*. ONDANSENTRON 4MG/2ML INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 2 4.083,41 0,00 0,00 8.166,82
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. INFUSAN NS 500ML SP dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 2 10.787,70 0,00 0,00 21.575,40
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 3 314,31 0,00 0,00 942,93
*. FLUNARIZIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 2 1.685,81 0,00 0,00 3.371,62
*. AMLODIPIN 5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 82,42 0,00 0,00 82,42
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 1.123,88 0,00 0,00 1.123,88
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 2 3.748,57 0,00 0,00 7.497,14
*. OTSU WATER 25ML dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 3.989,01 0,00 0,00 3.989,01
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 16/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. OMEPRAZOLE 20MG CAPS dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 5 416,96 0,00 0,00 2.084,80
*. SUCRALFATE 500MG/5ML SYR dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 1 9.651,84 0,00 0,00 9.651,84
*. BETAHISTIN 6MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 15 314,31 0,00 0,00 4.714,65
*. ZAC 10 MG TAB (FLUOXETIN) dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 14 3.748,57 0,00 0,00 52.479,98
*. ALPRAZOLAM 0,5MG TAB dr. SIWASTUASTRI USA PARAMITHA , [Link] 17/12/2023 7 1.123,88 0,00 0,00 7.867,16
Gizi Sentral
*. Menu Pasien Menu 4 - 14/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
*. Menu Pasien Menu 5 - 15/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
*. Menu Pasien Menu 6 - 16/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
*. Menu Pasien Menu 7 - 17/12/2023 1 61.000,00 0,00 0,00 61.000,00
Jumlah 0,00 1.824.248,33
Total 1.824.248,33
Dibayar Oleh Pasien 0,00
Buleleng, 05 Februari 2024
Yang membayar Kasir

__________________ I Gede Ariwiarsa

Anda mungkin juga menyukai