PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt.3) Surabaya (60275)
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
NOMOR : [Link] / 2685 / B / SIPP / 436.7.15 / 2023
Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
2. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 52 tahun 2023 tentang Perizinan dan Non Perizinan di
Kota Surabaya
3. Persetujuan Teknis dari Dinas Kesehatan
Nomor : [Link] / 20175 / 14638 / I / SIPP / 436.7.2 / 2023
Tanggal : 07 Agustus 2023
Dengan ini memberikan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) kepada:
RURY SILFINA SILATUR ROHMIH
Tempat / Tgl. Lahir : BANGKALAN, 29 April 1997
Alamat KTP : DSN. BUNG RT 1 RW 1 KLAMPIS BARAT
Alamat Domisili : KEDUNG PENGKOL GANG 3 NO. 4 RT 5 RW 5 MOJO GUBENG
Nomor STR : 16 01 7 2 1 21-4086666
Untuk menjalankan praktik perawat di
Nama Fasyankes I : RS UMUM DAERAH DR. SOETOMO
Alamat Fasyankes : JALAN MAYJEN PROF. DR. MOESTOPO NO. 6-8 SURABAYA
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mentaati Peraturan Perundangan yang berlaku, Standar Profesi dan Kode Etik Perawat.
2. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan :
29 April 2026
3. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) berlaku apabila Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
tercantum di atas masih berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Surabaya, 7 Agustus 2023
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya;
3. Organisasi Profesi.