FORMULIR D.
2 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK PERALATAN ( BARANG JADI )
Nama Penyedia Barang/Jasa : -
Alamat : -
Nama Pekerjaan : Core Team Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pemilik Pekerjaan : -
No. Dokumen : -
TKDN Harga Biaya (Rp) TKDN
Pemasok /
No Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Satuan Barang
Negara Asal KDN KLN Total
(%) (Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN
1 Bahan Tulis Kantor 0% 1 Ls
2 Rompi Lapangan / Pakaian Pengaman 0% 9 Buah
3 Peralatan P3K 0% 1 Ls
4 Presentasi 0% 7 Kali
5 Bahan & Peralatan Survei 0% 1 Ls
6 Peralatan Bantu Lapangan 0% 1 Ls
7 Peralatan Bantu Lapangan 0% 1 Ls
PERALATAN ( BARANG JADI ) SUB TOTAL
FORMULIR D.3 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN
Nama Penyedia Barang/Jasa : -
Alamat : -
Nama Pekerjaan : Core Team Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pemilik Pekerjaan : -
No. Dokumen : -
TKDN Harga Biaya (Rp) TKDN
No Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan Jumlah Satuan / Durasi Satuan Upah Jasa
(%) KDN KLN Total
(Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN
1 Team Leader WNI 100% 1.00 10.00 OB
2 Bridge Engineer WNI 100% 1.00 10.00 OB
3 Pavement Engineer WNI 100% 1.00 10.00 OB
4 Structure Engineer WNI 100% 1.00 10.00 OB
5 Cost Estimator Engineer WNI 100% 1.00 5.00 OB
6 Geodetic Engineer WNI 100% 1.00 5.00 OB
7 Ahli K3 Konstruksi WNI 100% 1.00 5.00 OB
8 BIAYA ASISTEN TENAGA AHLI
9 Asisten Bridge Engineer WNI 100% 1.00 5.00 OB
10 Asisten Pavement Engineer WNI 100% 1.00 5.00 OB
11 BIAYA STAF PENDUKUNG
12 Surveyor WNI 100% 1.00 5.00 OB
13 Sekretaris WNI 100% 1.00 5.00 OB
MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN SUB TOTAL
FORMULIR D.4 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
Nama Penyedia Barang/Jasa : -
Alamat : -
Nama Pekerjaan : Core Team Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pemilik Pekerjaan : -
No. Dokumen : -
Kepemilikan Alat Kerja Biaya Depresiasi / Biaya (Rp) TKDN
Spesifikasi /
No Uraian TKDN Jumlah Satuan / Durasi Sewa Alat Jasa
Pemasok Dibuat Dimiliki KDN KLN Total
(%) (Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN
1 Sewa Kantor/ Perumahan + Furniture 100% 1.00 10.00 unit/bulan
2 Sewa Komputer (3 unit) 100% 3.00 5.00 unit/bulan
3 Laptop (2 unit) 100% 2.00 5.00 unit/bulan
4 Sewa Printer A3 (2 Unit) 100% 2.00 5.00 unit/bulan
5 Sewa Printer A4 (2 Unit) 100% 2.00 5.00 unit/bulan
6 Sewa Scanner A3 (1 Unit) 100% 1.00 2.00 unit/bulan
7 Sewa Camera Digital (1 Unit) 100% 1.00 10.00 unit/bulan
8 Sewa Kendaraan Roda 4 (1 Unit termasuk O&M) 100% 1.00 10.00 unit/bulan
9 Kendaraan Roda 4 pick up 100% 1.00 10.00 unit/bulan
10 Sewa Peralatan Teodolit 100% 1.00 10.00 unit/bulan
11 Sewa Peralatan Water Pass 100% 1.00 3.00 unit/bulan
12 Sewa GPS 100% 1.00 3.00 unit/bulan
13 Sewa Drone 100% 1.00 37.00 unit/hari
14 Pekerjaan Bor Mesin 100% 1.00 6.00 titik
15 Pekerjaan Sondir 100% 1.00 12.00 titik
16 Sewa Peralatan DCP 100% 1.00 10.00 unit/hari
17 Test Pit Tanah 100% 1.00 60.00 titik
18 Pengujian sampel Test Pit di laboratorium 100% 1.00 60.00 sample
19 Pengujian tanah di laboratorium 100% 1.00 30.00 sample
ALAT KERJA / FASILITAS KERJA SUB TOTAL
FORMULIR D.5 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI
Nama Penyedia Barang/Jasa : -
Alamat : -
Nama Pekerjaan : Core Team Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pemilik Pekerjaan : -
No. Dokumen : -
Harga Biaya (Rp) TKDN
TKDN
No Uraian Kewarganegaraan Jumlah Durasi Satuan Upah Jasa
(%) KDN KLN Total
(Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN
1 Operator Autocad WNI 100% 1 10.00 Org/Bln
2 Tenaga Buruh Harian WNI 100% 2 30.00 Org/hari
3 Tenaga Buruh Harian WNI 100% 2 30.00 Org/hari
KONSTRUKSI / FABRIKASI SUB TOTAL
FORMULIR D.6 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK JASA UMUM
Nama Penyedia Barang/Jasa : -
Alamat : -
Nama Pekerjaan : Core Team Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pemilik Pekerjaan : -
No. Dokumen : -
Harga Biaya (Rp) TKDN
Kepemilikan KDN
No Uraian Pemasok Jumlah Satuan / Durasi Satuan Jasa
(%) KDN KLN Total
(Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN
BIAYA PERJALANAN DINAS
1 Team Leader 1.00 50 OH
2 Bridge Engineer 1.00 50 OH
3 Pavement Engineer 1.00 50 OH
4 Structure Engineer 1.00 50 OH
5 Ahli K3 Konstruksi 1.00 25 OH
6 Geodetic Engineer 1.00 25 OH
7 Asisten Bridge Engineer 1.00 25 OH
8 Asisten Pavement Engineer 1.00 25 OH
BIAYA LAPORAN
1 Laporan Program Mutu 1.00 3 Bk
2 Laporan Pendahuluan 1.00 3 Bk
3 Laporan Bulanan 10.00 3 Bk
4 Laporan Teknis 5.00 3 Bk
5 Laporan Perencanaan 5.00 3 Bk
6 Laporan Kendali Mutu 5.00 3 Bk
7 Laporan K3 1.00 3 Bk
8 Laporan Akhir 1.00 3 Bk
9 Laporan Executive Summary 1.00 3 Bk
10 Eksternal Disk 1 (satu) Tera 1.00 1 Buah
MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN SUB TOTAL -
FORMULIR D.7 : REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
GABUNGAN BARANG DAN JASA
Penyedia Barang/Jasa : -
Alamat : -
Nama Pekerjaan : Core Team Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pemilik Pekerjaan : -
No. Dokumen : -
Nilai Gabungan Barang dan Jasa TKDN (%)
Uraian Barang /
KDN KLN Total Gabungan
Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Barang
I. Material Langsung ( Bahan Baku )
II. Peralatan ( Barang Jadi )
SUB TOTAL BARANG
Jasa
III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan
IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja
V. Konstruksi dan Fabrikasi
VI. Jasa Umum
SUB TOTAL JASA
TOTAL BIAYA 93.92