YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

Nomor : 038/KOMKEP/RSI-AI/PML/XI/2022 Pemalang, 9 November 2022

Lampiran :1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal :Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RSI Al Ikhlas
Pemalang

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Perawat di RSI Al Ikhlas Pemalang,
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite
Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk diberikan Surat Penugasan klinik ;

Nama : Titi Hendrawati, AMK

Jenjang Karir : PK III
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam
Rincian KewenanganKlinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSI Al Ikhlas Pemalang

( Musfiroh, [Link], Ns )
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

DENGAN
NO URAIAN KOMPETENSI MANDIRI
SUPERVISI
1 Melakukan seluruh kompetensi PK II √
2 Mampu membimbing PK I dan PK II √
Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada klien
3 √
dengan resiko tinggi
Mampu melakukan kolaborasi dengan cepat sesuai hasil
4 √
monitoring
Mampu melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan
5 √
pembedahan kategori khusus

Mampu mengatasi permasalahan pelayanan di Area Klinik

6 √
dan mengambil keputusan sesuai dengan prioritas masalah

7 Mengelola asuhan kegawatan pasien Kategori III √

8 Menerima pasien baru Kategori III √
Melakukan Kolaborasi dengan Tim kesehatan pada pasien
9 √
Kategori III
Mempersiapkan dan mengirim pasien Kategori III ke rawat
10 √
inap
Mempersiapkan dan memberikan pendidikan kesehatan
11 √
pasien Kategori III
Mempersiapkan pasien Kategori III pulang/ pulang atas
12 √
permintaan sendiri
Mengukur tekanan vena sentral pada pasien dengan risiko
13 √
tinggi
Melakukan pemberian transfusi dan komponen darah pada
14 √
pasien pasien dengan risiko tinggi
Melakukan tindakan lavament (enema set, enema syringe)
15 √
pada pasien dengan risiko tinggi

16 Memasang kateter urine pada pasien dengan risiko tinggi √

17 Melepas kateter urine pada pasien dengan risiko tinggi √

Melakukan perawatan catheter urine pada pasien dengan
18 √
risiko tinggi
19 Melakukan perawatan luka derajat III terinfeksi √
20 Melakukan penanganan syok √
21 Memberikan terapi melalui syiringe pump √
Melakukan koreksi terhadap analisa gas darah yang tidak
22 √
normal
Melakukan penanggulanga pasien dengan sindrom koroner
23 √
akut
Melakukan pengambilan corpus di hidung / teinga /
24 √
ekstremitas / mata
25 Mengatasi sumbatan jalan nafas bagian atas √
26 Melakukan Irigasi kandung kemih √
27 Melakukan Nekrotomi √
28 Melakukan koreksi terhadap GDS yang tidak normal √
29 Melakukan tindakan pada klien syok √
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

30 Melakukan koreksi terhadap hasil elektrolit √

Melakukan Interpretasi hasil AGD,lektrolit,GDS,Ureum dan
31 √
Kreatinin
Melakukan pengelolaan Klien dengan pemasangan Syrineg
32 √
dan Infus Pump
Melakukan pemeriksaan gula darah perifer menggunakan
33 √
alat Glucometer
34 Melakukan koreksi pada hasil AGD yang tidak normal √
35 Melakukan vena sectie √
36 Menghentikan perdarahan arteri dan vena besar √
37 Melakukan tindakan reposisi fraktur dan sendi kecil √
38 Melakukan blass punksi √
39 Melakukan prosedur penggunaan DC shock √
40 Menguasai penggunaan obat-obat live saving √
41 Mengidentifikasi perdarahan internal √
42 Mengidentifikasi korban proyustisia ( visum) √
43 Mengelola kejadian bencana internal-eksternal √
44 Mengelola unit kerja √
45 Mengidentifikasi dan mengelola risiko di unit kerja √
46 Melakukan Triage saat pertama pasien masuk IGD v
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
NOMOR : 039/SK/RSI-AI/PML/XI/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Titi Hendrawati, AMK

DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, baik yang bersifat preventif, promotif,
kuratif, dan
rehabilitative, maka pelayanan di Rumah Sakit harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang professional di bidangnya dan mempunyai
komptenesi yang diakui serta memiliki sertifikat yang sah;
b. bahwa dalam melakukan pelayanan kesehatan di lingkungan Rumah
Sakit, maka seorang tenaga kesehatan yang professional lainnya harus
memiliki surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang
diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b maka perlu
dibentuk Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah
Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang dengan keputusan direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Regristrasi
Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang
Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 49 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Yayasan RS Islam Al Ikhlas Pemalang Nomor : 01/RSI-
AI/PML/VIII/2021 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Islam Al
Ikhlas Pemalang (Hospital By Laws).
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-

IKHLAS PEMALANG TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Titi Hendrawati, AMK DI RUMAH
SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG;
KESATU : Memberikan Penugasan klinis kepada Titi Hendrawati, AMK dengan
kualifikasi Perawat beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagiamana terlampir
dalam keputusan ini.

KETIGA : Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud

Diktum Kesatu diberikan kepada yang bersangkutan dalam melaksanakan
kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan berlaku selama 3 (tiga)
tahun sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan dilakukan
rekredensialing oleh Komite Keperawatan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal : 9 November 2022

Direktur Rumah Sakit Islam

Al-Ikhlas Pemalang,

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Tembusan : Kepada Yth,:

1. Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
2. Kepala Bagian Pelayanan dan Penunjang Medis
3. Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan
4. Kepala Bagian Umum dan Humas
5. Kepala Ruang/Unit/Instalasi
6. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain RS Islam Al Ikhlas Pemalang
7. Yang bersangkutan
8. Pertinggal
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Islam Al Ikhlas Pemalang

Perihal : Penugasan Klinis Titi Hendrawati, AMK
No SK : 039/SK/RSI-AI/PML/XI/2022
Tanggal : 9 November 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Tenaga Perawat dalam menajalankan prosedur
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Islam Al Ikhlas diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamataan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat ;
Nama : Titi Hendrawati, AMK
Jenjang Karir : PK III
Kewenangan prosedur yang diberikan meliputi Upaya Peningkatan sebagaimana terlampir
DENGAN
NO URAIAN KOMPETENSI MANDIRI
SUPERVISI
1 Melakukan seluruh kompetensi PK II √
2 Mampu membimbing PK I dan PK II √
Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada klien
3 √
dengan resiko tinggi
Mampu melakukan kolaborasi dengan cepat sesuai hasil
4 √
monitoring
Mampu melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan
5 √
pembedahan kategori khusus

Mampu mengatasi permasalahan pelayanan di Area Klinik

6 √
dan mengambil keputusan sesuai dengan prioritas masalah

7 Mengelola asuhan kegawatan pasien Kategori III √

8 Menerima pasien baru Kategori III √
Melakukan Kolaborasi dengan Tim kesehatan pada pasien
9 √
Kategori III
Mempersiapkan dan mengirim pasien Kategori III ke rawat
10 √
inap
Mempersiapkan dan memberikan pendidikan kesehatan
11 √
pasien Kategori III
Mempersiapkan pasien Kategori III pulang/ pulang atas
12 √
permintaan sendiri
Mengukur tekanan vena sentral pada pasien dengan risiko
13 √
tinggi
Melakukan pemberian transfusi dan komponen darah pada
14 √
pasien pasien dengan risiko tinggi
Melakukan tindakan lavament (enema set, enema syringe)
15 √
pada pasien dengan risiko tinggi
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

16 Memasang kateter urine pada pasien dengan risiko tinggi √

17 Melepas kateter urine pada pasien dengan risiko tinggi √

Melakukan perawatan catheter urine pada pasien dengan
18 √
risiko tinggi
19 Melakukan perawatan luka derajat III terinfeksi √
20 Melakukan penanganan syok √
21 Memberikan terapi melalui syiringe pump √
Melakukan koreksi terhadap analisa gas darah yang tidak
22 √
normal
Melakukan penanggulanga pasien dengan sindrom koroner
23 √
akut
Melakukan pengambilan corpus di hidung / teinga /
24 √
ekstremitas / mata
25 Mengatasi sumbatan jalan nafas bagian atas √
26 Melakukan Irigasi kandung kemih √
27 Melakukan Nekrotomi √
28 Melakukan koreksi terhadap GDS yang tidak normal √
29 Melakukan tindakan pada klien syok √
30 Melakukan koreksi terhadap hasil elektrolit √
Melakukan Interpretasi hasil AGD,lektrolit,GDS,Ureum dan
31 √
Kreatinin
Melakukan pengelolaan Klien dengan pemasangan Syrineg
32 √
dan Infus Pump
Melakukan pemeriksaan gula darah perifer menggunakan
33 √
alat Glucometer
34 Melakukan koreksi pada hasil AGD yang tidak normal √
35 Melakukan vena sectie √
36 Menghentikan perdarahan arteri dan vena besar √
37 Melakukan tindakan reposisi fraktur dan sendi kecil √
38 Melakukan blass punksi √
39 Melakukan prosedur penggunaan DC shock √
40 Menguasai penggunaan obat-obat live saving √
41 Mengidentifikasi perdarahan internal √
42 Mengidentifikasi korban proyustisia ( visum) √
43 Mengelola kejadian bencana internal-eksternal √
44 Mengelola unit kerja √
45 Mengidentifikasi dan mengelola risiko di unit kerja √

Direktur RSI Al Ikhlas Pemalang

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho