FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 LAMANDAU

NPSN : 111 16 2 09 0002

Nama Bangunan : RUANG KELAS 1A,1B,2B, TOILET

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : DESA PURWAREJA JL. LINTAS KALIMANTAN RT. 08/03

Kabupaten/Kota : Kabupaten LAMANDAU Provinsi KALIMANTAN TENGAH

Koordinat :

Luas Bangunan : 288 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan 35% 10.00% 3.50%
1/250 L
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 34 tidak membahayakan keselamatan 30 4 0.00 0.18 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00 22% 13.00% 2.83%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 13 tidak membahayakan keselamatan 13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 12.00% 12.00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Plat Lantai unit 4 tidak membahayakan keselamatan 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.21 0.00 0.00 21% 10.00% 2.10%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Tangga unit 3 tidak membahayakan keselamatan 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 3.00% 3.00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 20% 80% 0.00 0.04 0.00 0.40 0.00 0.00 0.00 44% 7.00% 3.08%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 80% 20% 0.00 0.16 0.00 0.00 0.14 0.00 0.00 30% 6.25% 1.88%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 20% 80% 0.00 0.04 0.00 0.00 0.56 0.00 0.00 60% 8.00% 4.80%

Lantai % 100 30% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.21 0.00 0.00 21% 10.00% 2.10%

Kusen unit 18 1 17 0.00 0.00 0.00 0.47 0.00 0.00 0.00 47% 1.50% 0.71%

Pintu unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.00% 0.70%

Jendela unit 15 14 1 0.00 0.00 0.33 0.00 0.05 0.00 0.00 37% 1.25% 0.47%

Finishing Plafond % 100 20% 80% 0.00 0.04 0.00 0.00 0.56 0.00 0.00 60% 3.00% 1.80%
Finishing Dinding % 100 80% 20% 0.00 0.16 0.00 0.00 0.14 0.00 0.00 30% 5.00% 1.50%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 3.00% 2.10%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga 20% 3.00% 0.60%
biaya perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Material, dimensi, dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi tidak
Instalasi Air Bersih Estimasi sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila 100% 1.50% 1.50%
ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 1.50% 1.50%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 46.16%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN =
 KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN
MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung