Formulir JSA

JOB SAFETY ANALYSIS

JUDUL PEKERJAAN : TANGGAL :

HSSE RU V JSA NO :

PELAKSANA PEKERJAAN : LOKASI PEKERJAAN : TEAM JSA

Nama Jabatan Tanda Tangan

PENGAWAS PEKERJAAN : DIREKSI PEKERJAAN :

PENILAIAN RISIKO (lingkari yang sesuai) :

Keparahan/Severity (S) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kemungkinan/Probability (P) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Nilai Risiko Awal : S X P = ___ x___ = ___
Nilai Risiko Residual : S X P = ___ x___ = ___
Low (1-3) / Medium (4-12) / High (15-25)
Disetujui Oleh :
Low - Medium - High High
Ahli Teknik Gas Safety Inspector Safety Inspector Manager Area General Manager RU V

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

*) : Persetujuan Manager Area, khusus pada pekerjaan yang telah dimitigasi namun masih berisiko tinggi (residual risk) dan pekerjaan
yang berkaitan dengan energi listrik (listrik berarus)
**) : Persetujuan General Manager RU V, khusus pekerjaan yang berkaitan dengan energi listrik (listrik berarus)
 Formulir JSA

PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :

TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA / PENYEBAB KEJADIAN POTENSI KONSEKUENSI PENGENDALIAN / MITIGASI

Cara Pengisian :
1. Judul pekerjaan diisi dengan informasi mengenai pekerjaan, dapat menyesuaikan dengan judul kontrak.
2. Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan JSA.
3. No. JSA, diisi dengan nomor JSA dari masing-masing direksi pekerjaan.
4. Pelaksana Pekerjaan diisi oleh Bagian yang melaksanakan pekerjaan atau jika menggunakan pihak ke 3 menggunakan diisi nama
perusahaan kontraktor.
5. Pengawas Pekerjaan diisi dengan nama personil yang ditunjuk direksi pekerjaan yang bertugas melakukan pengawasan selama
pekerjaan yang berlangsung.
6. Lokasi Pekerjaan Dilaksanakan diisi area dimana pekerjaan akan dilaksanakan. Jika area pekerjaan di lokasi peralatan yang spesifik,
dapat ditambahkan tag number peralatan.
7. Direksi Pekerjaan diisi dengan nama Fungsi / Bagian yang menjadi penanggung jawab pelaksanaan pekerjaan.
8. Penilaian Risiko, severity & probability dilingkari sesuai hasil penilaian risiko sisa mengacu kepada RAM (risk assessment matrix) RU
V. Nilai risiko diisi dengan nilai perkalian severity dengan probality.
9. Team JSA diisi oleh nama-nama personil yang hadir pada saat pelaksanaan JSA.
10. Disetujui Oleh, disi nama & tanda tangan oleh pejabat terkait sesuai daftar berikut mengacu matriks :
a. Ahli Teknik
b. GSI
c. Safety Inspector
d. Manager Area, khusus pada pekerjaan yang telah dimitigasi namun masih berisiko tinggi (residual risk) dan pekerjaan yang
berkaitan dengan energi listrik (listrik berarus)
e. General Manager RU V, khusus pekerjaan yang berkaitan dengan energi listrik (listrik berarus)
11. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap
aspek HSSE.
12. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah-langkah pekerjaan dan tidak boleh terbalik-balik.
13. Bahaya / Penyebab Kejadian diisi dengan detail penjelasan mengenai bahaya dan potensi penyebab langsung yang mengakibatkan
timbulnya kejadian dari aktifitas/material/equipment dan proses/kegiatan.
14. Potensi Konsekuensi diisi dengan insiden yang dapat terjadi dan dampaknya terhadap manusia, lingkungan, atau asset perusahaan.
15. Pengendalian atau Mitigasi diisi dengan tindakan pengamanan yang harus diambil, seperti : kontrol eliminasi, subtitusi, engineering,
administrasi , dan APD. Pengendalian disarankan menggunakan metode eliminasi, subtitusi, engineering dari pada administrasi & APD.
 Tingkat Jabatan Minimal yang Menyetujui JSA
Risiko
Residual /
Kondisi GSI AT SI Manager
Khusus
 Supervisor /  Supervisor /
 HSE CO /  HSE CO /
 Loading Master III /  Loading Master III /  Jr. Officer /
Low  PJS / Jabatan yang  PJS / Jabatan yang  Officer
(1-3) setingkat setingkat  Supervisor /
 Sr. Supervisor /  Sr. Supervisor / -
 Sr. Supervisor /
 Group Leader /  Group Leader /  Jr. Analyst /
 PJS / Jabatan yang  PJS / Jabatan yang  Analyst
setingkat setingkat
Medium
(4-12)

High  Manager Area / PJS

diluar  Section Head /  Section Head /
pekerjaan  Lead of /  Lead of /
listrik  Section Head /
 Ast. Man. /  Ast. Man. /
(15-25) PJS
 PJS / Jabatan yang  PJS / Jabatan yang
Pekerjaan setingkat setingkat  Manager Area / PJS dan
Listrik GM RU V / PJS