Ruangan :

Bulan : Tahun :
No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan oleh
N petugas rumah sakit di tiap unit
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
D dilakukan dalam periode observasi
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Jumlah petugas yang patuh menggunkan APD sesuai indikasi
N dalam periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
D dalam periode observasi
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara
N benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
D observasi
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan operasi seksio sesarea
N emergensi kategori 1 yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
D emergensi kategori 1
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan
N Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
D Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
6 Penundaan Operasi Elektif
N Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam

D Jumlah pasien operasi elektif

7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter
N Jumlah pasien yang divisit dokter tepat waktu
D Jumlah pasien yang diobservasi
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
N dalam 1 bulan

D Jumlah pelaporan hasil kritis laboratorium dalam 1 bulan

9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Jumlah resep yang patuh dengan formularium RS Sukmul Sisma
N Medika
D Jumlah seluruh resep
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
N pathway
 Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
D diobservasi
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisko tinggi jatuh yang
N mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

D Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah complain yang ditenggapi dan ditindaklanjuti sesuai
N waktu yang ditetapkan sesuai grading
D Jumlah complain yang disurvei
13 Kepuasan Pasien
N Jumlah kumulatif nilai kepuasan pasien dalam periode tertentu

Jumlah kumulatif nilai maksimal kepuasan pasien dalam

D periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NAL
MA MEDIKA

Harian*)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 JUMLAH
30 31
Ruangan :
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator Nasional

1 2 3 4 5 6
1 Emergency Respon Time Pasien Pada Pelayanan Penyakit Dalam < 5 menit
N
D
2 Assesment Awal Medis Rawat Inap 1x 24 jam pada Pelayanan Penyakit Dalam
N
D
3 Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap 1x 24 jam pada Pelayanan Penyakit Dalam
N
D
4 Indikator Prioritas Area Sasaran Keselamatan Pasien
N
D
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 Pemantauan Harian*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
menit

t Dalam

Penyakit Dalam

gumpul data
antauan Harian*)
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 JUMLA
27 28 29 30 31 H
Ruangan :
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator Nasional

1 2 3 4 5
1 BOR Pelayanan
N Jumlah hari perawatan dalam periode tertentu
D Jumlah tempat tidur dikali jumlah hari dalam satu periode
2 Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap dalam 24 Jam
Jumlah rekam medis rawat inap yang dikembalikan pengelola
N rekam medis dalam waktu > 24 jam setelah pasien pulang

Jumlah rekam medis pasien rawat inap pulang dalam satu

D bulan yang sama
3 Kejadian Pasien Pulang Paksa pada Pelayanan Penyakit Dalam
Jumlah pasien rawat inap penyakit dalam yang pulang paksa
N dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap penyakit dalam dalam 1
D bulan
4 Indikator Prioritas Area Sasaran Keselamatan Pasien
Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD
N sebagimana dipersyaratkan dalam periode tertentu

D Jumlah seluruh karyawan yang diamati dalam periode tertentu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Ruangan :
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator SKP

1 2 3 4 5
1 SKP 1. Ketepatan Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Penyakit Dalam
Jumlah pasien baru rawat inap penyakit dalam yang terpasang
N gelang identitas dengan tepat selama 1 bulan
Jumlah pasien baru rawat inap penyakit dalam di periode bulan
D tersebut
2 SKP 2. Kepatuhan Melakukan SBAR/TULBAKON pada Pelayanan Penyakit Dalam Saat Menerima In
Jumlah konfirmasi SBAR / TULBAKON yang dilakukan dengan
N tepat pada pelayanan Penyakit Dalam selama periode waktu
tertentu
Jumlah seluruh instruksi / pesan verbal pada pelayanan
D Penyakit Dalam yang diterima dalam periode waktu
3 SKP. 3 Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert Dalam Pelayanan Penyakit Dalam
Jumlah Obat High Alert dalam pelayanan Penyakit Dalam yang
N diberikan label dengan tepat
D Jumlah Obat High Alert dalam Pelayanan Penyakit Dalam
4 SKP 5. Presentase Kepatuhan Melakukan Five Moment Dalam Pelayanan Penyakit Dalam
Jumlah kesesuaian pelaksanaan 5 moments pada pelayanan
N pasien penyakit dalam dalam periode waktu tertentu

Jumlah pelaksanaan 5 moments pada pelayanan pasien

D penyakit dalam yang diobservasi dalam periode waktu tertentu.

5 SKP 6. Kepatuhan Memasang Gelang Tambahan Untuk Pasien Berisiko Jatuh

Jumlah pasien rawat inap penyakit dalam beresiko jatuh yang
N dikenakan gelang tambahan

D Jumlah pasien rawat inap penyakit dalam yang beresiko jatuh

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data

Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Dalam Saat Menerima Instruksi Verbal

yakit Dalam
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Ruangan : FARMASI
Bulan : Tahun :
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator Mutu Unit JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT NON RACIKAN
Jumlah R/ dengan waktu tunggu pelayanan obat racikan ( ≥ 45
N menit ) yang disurvey dalam satu bulan
D Jumlah pasien yang di survey dalam bulan tersebut
2 WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN
Jumlah R/ dengan waktu tunggu pelayanan obat racikan ( ≥ 60
N menit ) yang disurvey dalam satu bulan
D Jumlah pasien yang di survey dalam bulan tersebut
3 ANGKA KEJADIAN MEDICATION EROR (SALAH PEMBERIAN OBAT)
N Survey, Laporan insiden
D Jumlah resep dalam satu bulan
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator Mutu Nasional JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASONAL
Jumlah resep yang patuh dengan formularium RS Sukmul Sisma
N Medika
D Jumlah seluruh resep
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator Mutu SKP JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPATUHAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT
Jumlah elektrolit pekat yang disimpan dengan
N
prosedur yang tepat dalam satu periode
Total jumlah seluruh elektrolit pekat yang disimpan
D
dalam satu periode
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Ruangan : Case Mix
Bulan : Tahun :
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Angka Kelayakan Berkas Klaim BPJS

Jumlah berkas klaim BPJS Kesehatan
N
yang layak dalam satu bulan.
Jumlah seluruh berkas klaim BPJS
D Kesehatan yang diajukan dalam bulan
tersebut
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 Daftar Pemantauan Harian Indikator Mutu
Ruangan : GIZI
Bulan : Tahun :
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Jumlah Pasien yang Mendapat Makanan
N
Tepat Waktu dalam Periode Tertentu
Jumlah Pasien yang Disurvei dalam Periode
D
Tertentu
2 Sisa Makanan yang Tidak Dimakan Pasien
Jumlah Pasien yang tidak habis makannya
N
dalam periode tertentu
Jumlah Pasien yang Disurvei dalam Periode
D
Tertentu
3 Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Jumlah Pasien yang Diberikan Diet dengan
N
Tepat dalam periode tertentu
Jumlah Pasien yang Disurvei dalam Periode
D
Tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Ruangan : LABORATORIUM
Bulan : Tahun :
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator Unit JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tidak Adanya Kesalahan Hasil Laboratorium
Jumlah pasien yang hasil laboratoriumnya mengalami
N kesalahan dalam periode tertentu
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan
D laboratorium dalam periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang

Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator Mutu Nasional JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara
N benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
D observasi
2 Kepatuhan Pelaporan Hasil Nilai Kritis
Jumlah respon time pelaporan hasil kritis pemeriksaan
N laboratorium <30 menit dalam periode tertentu
Jumlah seluruh pasien dengan nilai kritis laboratorium dalam
D periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Ruangan : IGD
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Kepatuhan Emergency Respon Time < 5 Menit
Emergency Respon Time yang dilakukan < 5 menit dalam
N periode waktu tertentu
D Jumlah Kasus Emergency dalam periode waktu tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Ruangan : RAWAT INAP
Bulan : Tahun :
No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Presentase Pasien Jatuh
N Jumlah pasien rawat inap yang jatuh dalam periode tertentu
D Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]

No Nama Indikator Mutu Nasional

1 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
N pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
D diobservasi
2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisko tinggi jatuh yang
N mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

D Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

3 Kepatuhan Waktu Visite Dokter

N Jumlah pasien yang divisit dokter tepat waktu
D Jumlah pasien yang diobservasi
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemantauan Harian*)
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*)
JUMLAH

JUMLAH
Ruangan : RAWAT INAP
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator SKP

1 2 3 4 5
1 Ketepatan Memasang Gelang Identifikasi Pasien Penyakit Dalam
Jumlah pasien baru ranap penyakit dalam yang
N dipasangkan gelang identifikasi dengan tepat dalam
satu periode
Total Jumlah pasien baru ranap penyakit dalam dalam
D
satu periode
2 Ketepatan Melakukan
Jumlah konfirmasi SBARSBAR / TULBAKON
/ TULBAKON yang Saat Menerima Instruksi Verbal
N dilakukan setelah menerima pesan / instruksi verbal
dalam satu periode
Total jumlah seluruh instruksi / pesan verbal yang
D
diterima dalam satu periode
3 Presentase Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan Metode Enam
Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6
N
langkah dalam satu periode
Jumlah seluruh sampel petugas yang di audit dalam
D
satu periode
4 Kepatuhan Pemasangan Gelang Tambahan Untuk Pasien Beresiko Jatuh
Jumlah pasien beresiko jatuh yang dikenakan gelang
N
tambahan dalam satu periode tertentu
Jumlah seluruh pasien beresiko jatuh dalam satu
D
periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

an dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen di Rawat Inap

EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Ruangan : RADIOLOGI
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Keterlambatan Hasil Foto RO Rawat Jalan
Jumlah Foto Rontgen di Rawat Jalan yang lebih dari 24 jam
N dalam periode tertentu
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey dalam
D periode tertentu
2 Pemeriksaan Ulang Foto RO
Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang di ulang dalam periode
N tertentu
Jumlah pasien yang dilakukan foto rontgen dalam periode
D tertentu
3 Kesalahan Cetak Film dalam Pem. Radiologi
N Jumlah kesalahan cetak film dalam pemeriksaan radiologi
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dalam
D periode tertentu
4 Ketepatan Hasil Expertise Rujukan
Jumlah hasil expertise pemeriksaan radiologi yang tepat dalam
N periode tertentu
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dalam
D periode tertentu

No Nama Indikator Mutu Nasional

1 2 3 4 5
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara
N benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
D observasi
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

JUMLAH
Ruangan : FISIOTERAPI
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Presentase Pasien Fisioterapi yang Drop Out
N Jumlah pasien fisioterapi yang drop out dalam periode tertentu

D Jumlah seluruh pasien fisioterapi dalam periode tertentu

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]

No Nama Indikator Mutu Nasional

1 2 3 4 5
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara
N benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
D observasi
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

JUMLAH
Ruangan : RAWAT INAP
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Presentase Turn Over Karyawan
Jumlah karyawan yang keluar atau resign dalam periode
N tertentu
D Jumlah seluruh karyawan dalam periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Ruangan : KAMAR OPERASI
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator Unit

1 2 3 4 5
1 Ketidakpatuhan Penandaan Lokasi Operasi
Jumlah operasi yang tidak diberikan marking (lokasi) sampai
N pada saat sign in operasi dalam periode tertentu
Jumlah seluruh operasi yang membutuhkan penandaan
D marking dalam periode tertentu
2 Kepatuhan Pelaksanaan Asessmen Pra Sedasi dan Pra Anastesi
Jumlah pasien yang dilakukan Asesmen pra sedasi dan pra
N anestesi dalam periode tertentu.
Jumlah seluruh pasien tindakan operasi yang memerlukan
D sedasi dan anestesi dalam periode tertentu.

No Nama Indikator Mutu Nasional

1 2 3 4 5
1 Penundaan Operasi Elektif
N Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam

D Jumlah pasien operasi elektif

Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

JUMLAH
Ruangan : RAWAT JALAN
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator Unit

1 2 3 4 5
1 Kepuasan Pasien pada Pelayanan Poli
N Jumlah kumulatif nilai kepuasan pasien dalam periode tertentu

Jumlah kumulatif nilai maksimal kepuasan pasien dalam

D periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]

No Nama Indikator Mutu Nasional

1 2 3 4 5
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara
N benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
D observasi
2 Waktu Tunggu Rawat Jalan
N Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
D Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

JUMLAH
Ruangan : AKUNTANSI
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Cost Recovery Rate
N Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
D Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Ruangan : KEBIDANAN
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator
1 2 3 4 5
1 Angka Kematian Ibu Karena Persalinan
N Jumlah kematian ibu karena persalinan dalam periode tertentu

Jumlah seluruh ibu yang melakukan persalinan dalam periode

D tertentu
2 Angka Pertolongan Persalingan dengan Sectio Caesar
Jumlah dilakukannya persalinan dengan Sectio Caesar dalam
N periode tertentu
Jumlah seluruh persalinan yang dilakukan dalam periode
D tertentu
3 Angka Kejadian Tidak Dilakukannya IMD
Jumlah bayi yang tidak dilakukan IMD setelah lahir dalam
N periode tertentu
D Jumlah seluruh bayi yang lahir dalam periode tertentu
4 Angka Kematian Bayi Baru Lahir
N Jumlah angka kematian bayi baru lahir dalam periode tertentu

D Jumlah seluruh bayi yang lahir dalam periode tertentu

5 Angka Kemampuan Menanganani Bayi BBLR 1500 - 2500 gram
Jumlah BBLR 1500-2500 ram yang berhasil ditangani dalam
N periode tertentu
Jumlah Bayi yang lahir dengan BBLR 1500 gr-2500gr yang
D ditangani dalam periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]

No Nama Indikator Mutu Nasional

1 2 3 4 5
1 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan operasi seksio sesarea
N emergensi kategori 1 yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
D emergensi kategori 1
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

JUMLAH
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Ruangan : MARKETING
Bulan : Tahun :
Pemantauan Harian*)
No Nama Indikator Nasional JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Jumlah complain yang ditenggapi dan ditindaklanjuti sesuai
N waktu yang ditetapkan sesuai grading
D Jumlah complain yang disurvei
2 Kepuasan Pasien
N Jumlah kumulatif nilai kepuasan pasien dalam periode tertentu

Jumlah kumulatif nilai maksimal kepuasan pasien dalam

D periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
Ruangan : PPI
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator Nasional

1 2 3 4 5
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan oleh
N petugas rumah sakit di tiap unit
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
D dilakukan dalam periode observasi
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Jumlah petugas yang patuh menggunkan APD sesuai indikasi
N dalam periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
D dalam periode observasi
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Ruangan : ADMINISTRASI
Bulan : Tahun :

No Nama Indikator Nasional

1 2 3 4 5
1 Ketepatan Identifikasi Pasien
N Jumlah pasien yang didaftarkan dengan tepat identitas

D Total Jumlah pasien yang mendaftar dalam periode tertentu

2 Ketepatan Transaksi Pembayaran

Jumlah transaksi pembayaran yang tepat dalam periode
N tertentu
D Total Jumlah transaksi pembayaran dalam periode tertentu
Tanda tangan/ Paraf Petugas pengumpul data
Tanda tangan/ Paraf Koordinator ruang [Validator]
Keterangan :
Proses penginputan data indikator hasil pemantaun harian dilakukan oleh Petugas pengumpul data
Proses pengumpulan data dilakukan pada pukul 00.00 sd 24.00 WIB (per hari)
 PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SUKMUL SISMA MEDIKA

Pemantauan Harian*)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EDIKA

*)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH