DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama lengkap
NIDN
2 (untuk dosen)
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama
7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8 Alamat a. Jalan
rumah
9 b. Kelurahan / Desa
10 c. Kecamatan
11 d. Kabupaten / Kota
12 e. Propinsi
13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
badan
14 b. Berat badan (kg )
15 c. Rambut
16 d. Bentuk muka
17 e. Warna kulit
18 f. Ciri-ciri khas -
19 g. Cacat tubuh -
20 Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/Tanda Nama Kepala
Nama
No Tingkat Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Pendidikan
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 D II
D
6
III/AKADEMI
7 D IV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis 1
12 Spesialis 2
13 Profesi
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Ijazah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
Tgl/Bln/Thn Keterangan/
Tahun
1 2 3 4 5 6
7
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Surat
Gol. Berlaku Keputusan Peraturan
ruang Gaji Yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
gajia mulai tgl.
n Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
Mulai Golongan Surat Keputusan
Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang
No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
Tempat Tanggal
No. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
1
3. Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1
4. Bapak dan Ibu mertua
No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1
5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
1
2
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
1
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama bekerja
No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
………………, ………………………….
Yang membuat,
( ……………………………….. )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,
kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( -