PANDUAN LAYANAN REKAM MEDIS

KLINIK FAKHIRA
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK FAKHIRA
Nomor : 009/SK/Dir/KF/II/2022

Tentang

PELAYANAN REKAM MEDIS DI KLINIK FAKHIRA

BISMILLAHIRROHMANIRROHIIM
DIREKTUR KLINIK FAKHIRA GROUP

Menimbang a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakakn
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Klinik Fakhira maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis
yang bermutu tinggi
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Klinik Fakhira dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan penanggung jawab
Klinik sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, c tersebut diatas maka perlu
ditetapkan surat keputusan Penanggung jawab Klinik Fakhira
tentang pelayanan
rekam medis
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2023 tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
penyelenggaraan perizinan berusaha berbasis resiko sektor
kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi pusata Kesehatan Masyarakat, klinik
laboratorium Kesehatan unit transfuse darah, tempat praktek
mandiri dokter, dan tempat praktek mandiri dokter gigi
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.24 tahun 2022 tentang Rekam
Medis Elektronik merupakan landasan hukum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia HK.
01.07/MENKES/1983/2022 tentang standar akreditasi klinik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK FAKHIRA TENTANG

KEBIJAKAN REKAM MEDIS KLINIK FAKHIRA
Pertama : Kebijakan penunjang pelayanan rekam medis Klinik Fakhira sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini

Kedua : Apabila dikemudian hari dalam surat keputusan ini terdapat kekeliruan, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ketiga : Dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 19 Februari 2022
Direktur Klinik Fakhira

Eric Saputra,[Link],M.M
Lampiran
Keputusan Direktur Klinik Fakhira
Nomor : 009/SK/Dir/KF/II/2022
Tentang Pelayanan Rekam Medis di Klinik Fakhira

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Penyelenggaraan rekam medis di Klinik Fakhira menggunakan Rekam Medis

Manual dan Elektronik.
2. Penyelenggaraan Rekam Medis Manual dan Elektronik dilakukan sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
3. Penyelenggaraan Rekam Medis Manual dan Elektronik dibantu dengan standar
prosedur operasional (SPO)
4. Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Manual dan Elektronik dilakukan oleh
tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan atau oleh Tenaga Kesehatan lain yang
mendapatkan pelatihan pelayanan Rekam Medis Manual dan Elektronik.
5. Penyelenggaraan Rekam Medis Manual dan Elektronik di Klinik Fakhira mencakup :
a. Registrasi pasien , merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data identitas
dan data sosial pasien .
b. Pendistribusian data Rekam Medis Manual dan Elektronik, merupakan kegiatan
pengiriman data Rekam Medis Manual dan Elektronik dari satu unit pelayanan ke
unit pelayanan lain .
c. Pengisian informasi klinis berupa kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lain yang telah dan
akan diberikan kepada pasien, dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pencatatan dan pendokumentasian harus lengkap, jelas, dan dilakukan setelah
pasien menerima pelayanan kesehatan dengan mencantumkan nama, waktu,
dan tanda tangan;
- Pencatatan dan pendokumentasian harus dilakukan secara berurutan pada
catatan masing-masing tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan sesuai
dengan waktu pelayanan kesehatan yang diberikan;

- Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam

pengisian informasi klinis, tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
dapat melakukan perbaikan.
 - Pengisian informasi klinis oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan sebagai
pemberi pelayanan kesehatan, harus dilakukan secara terintegrasi.
- Pengisian informasi klinis secara terintegrasi merupakan pengisian Rekam
Medis Manual dan Elektronik dalam satu dokumen yang meliputi beberapa
catatan atau informasi kesehatan pasien dari tenaga kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan, dan waktu pemberian pelayanan kesehatan secara
berurutan.
6. Penyimpanan Rekam Medis merupakan kegiatan penyimpanan data rekam medis
mengikuti ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan media penyimpanan berbasis digital yaitu Cloud
b. Harus menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data
Rekam Medis Manual dan Elektronik;
c. memiliki cadangan data (backup system)
- diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Klinik;
- dilakukan secara periodik; dan
- dituangkan dalam standar prosedur operasional;
d. Lembar rekam medis manual dimasukan ke file berdsarkan bulan kunjungan
7. Penjaminan Mutu , mencakup :
a. Audit mutu Rekam Medis Manual dan Elektronik yang dilakukan berkala oleh
tim reviw Rekam Medis ;
8. Transfer Isi Rekam Medis Manual dan Elektronik merupakan kegiatan pengiriman
Rekam Medis dalam rangka rujukan pelayanan kesehatan perorangan ke Fasilitas
Pelayanan Kesehatan penerima rujukan, melalui platform layanan interoperabilitas dan
integrasi data Kesehatan yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan.
9. Kepemilikan rekam medis mengikuti ketentuan sebagai berikut :
a. Dokumen rekam medis adalah milik Klinik;
b. Klinik bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh
orang, dan/atau badan yang tidak berhak terhadap dokumen Rekam Medis;
10. Isi Rekam Medis yang diberikan kepada pasien, keluarga terdekat atau pihak lain ,
mengikuti ketentuan sebagai berikut :
Registrasi Pasien
Isi rekam medis untuk rawat jalan Klinik Fakhira terdiri dari :
a. Pengkajian data umum pasien
- Data administrative
- Nomor rekam medis
- Nama pasien
 - NIK

- Tanggal lahir

- Jenis kelamin
- Alamat
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Status perkawinan
- Status pembayaran (Umum/BPJS)
b. Persetujuan umum
- Nama lengkap
- Tempat tgl lahir
- Alamat dan no telepon
- Jenis kelamin
c. Pengkajian awal pasien rawat jalan
- Anamnesa
- Alasan kedatangan/keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat perjalanan penyakit sekarang
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat Pisikososial-spiritual
- Tindakan / terapi yang pernah dijalani
- Obat yang sering digunakan
- Obat yang sedang dikonsumsi
d. Pemeriksaan Fisik
- Jantung
- Paru – paru
- Abdomen
- Status lokasi
- Jenis kunjungan
- Jenis Rawat
- Kajian keperawatan
 - Telah diobati sebelumnya
- Alergi obat
- Obat yang telah dimunum/sedang diminum
- Tinggi badan
- Berat badan
- Sistole
- Diastole
- Resp. rate
- Heart. Rate
- Suhu
- Diagnosa keperawatan

- Rencana asuhan keperawatan

e. Skrining Visual
- Merah: untuk pasien tidak sadarkan diri, kejang, tidak bernafas atau
kesulitanbernafas
- Orange : untuk pasien nyeri hebat dan nyeri dada
- Kuning : untuk pasien Pucat, Lemas, Lansia, Bumil, Bayi/balita.
f. Skrining Gizi
- Adakah penurunan berat badan yang tidak di ingin kan dalam 6 bulan terakhir ?
- Apakah asupan makanan berkurang karna tidak nafsu makan ?
- Hasil Skrining Gizi
g. Skor nyeri
- Tidak ada nyeri
- Nyeri akut
- Nyeri Kronis
h. Pemeriksaan penunjang
- laboratorium
i. Kesimpulan Anamnesa.
- Diagnosa medis
- Diagnosa banding
- Komunikasi, informasi dan edukasi
j. Therapi.
- Tindakan
- Obat yang diberikan di poli
- Obat yang dibawa pulang
k. Komunikasi dan edukasi
l. Data Rujukan.
- Tanggal

- No surat rujukan
- Alasan dirujuk
- Resume klinis
- Di rujuk kepoli
- Di rujuk ke RS

11. Rekam Medis Manual dan Elektronik harus memenuhi prinsip keamanan data
dan informasi, meliputi:
a. Kerahasiaan , merupakan jaminan keamanan data dan informasi dari gangguan
pihak internal maupun eksternal yang tidak memiliki hak akses, sehingga data dan
informasi yang ada dalam Rekam Medis Manual dan Elektronik terlindungi
penggunaan dan penyebarannya;
b. Integritas merupakan jaminan terhadap keakuratan data dan informasi yang ada
dalam Rekam Medis Manual dan Elektronik, dan perubahan terhadap data hanya
boleh dilakukan oleh orang yang diberi hak akses untuk mengubah.
c. Ketersediaan , merupakan jaminan data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis
Manual dapat diakses dan digunakan oleh orang yang telah memiliki hak akses
yang ditetapkan oleh Direktur Klinik.
12. Dalam rangka keamanan dan perlindungan data Rekam Medis Manual dan Elektronik,
Direktur memberikan hak akses Rekam Medis Manual dan Elektronik, yang meliputi
penginputan data , perbaikan data dan melihat data.
13. Hak akses Rekam medis

1. Informasi rekam medis tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien dapat diakses oleh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Petugas yang dapat mengakses Rekam medis adalah :
- Penanggung jawab klinik
- Kepala Cabang Klinik
- Dokter
- Dokter gigi
- Dokter Spesialis
- Bidan
- Perawat
- Ahli Gizi
- Petugas Pendaftaran
3. rekam medis tentang identitas, diagnosis, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat dibuka atau diakses dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas permintaan pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
 4. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada penjelasan
poin nomor 3 (tiga) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
5. Hak akses mempertimbangkan informasi kerahasiaan dan keamanan informasi.
6. Keharusan pasien mempunyai 1 rekam medis dan metode identifikasi pasien.
di Klinik Fakhira menggunakan identifikasi nama, alamat, dan tanggal lahir.
14. Untuk menjaga keamanan , dan mencegah kehilangan dan penyalah gunaan data maka
wajib dilakukan upaya sebagai berikut :
a. Digunakan username dan password petugas yang wajib diperbarui secara berkala

b. Terdapat metode inaktifasi user terhadap petugas yang tidak berhak

mengakses rekam medis karena dipindahkan atau berhenti bekerja.
c. Terdapat pembatasan hak akses

d. Penggunaan tanda tangan Manual pada dokumen Manual.

15. Perbaikan data mengikuti ketentuan sebagai berikut :

a. Dilakukan apabila terjadi kesalahan dalam penginputan data administratif dan

data klinis pasien.
b. Hanya dapat dilakukan oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
dan petugas administrasi dengan batas waktu paling lama 2x24 jam sejak data
diinput.

c. Dalam hal kesalahan data administratif diketahui melebihi 2 x 24 jam sejak data
diinput , maka perbaikan data dilakukan setelah mendapatkan persetujuan
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan atau Penanggung Jawab Klinik.
16. Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan walaupun pasien telah meninggal dunia , mencakup :
a. Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi, dan/atau
Tenaga Kesehatan lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien
b. Penanggung jawab Klinik

c. Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;

d. Pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien di
Klinik.
17. Pembukaan isi Rekam Medis atas persetujuan pasien dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Persetujuan pasien dibuktikan dengan mengisi formulir Pelepasan Informasi;

b. Tujuan pembukaan isi rekam medis yaitu :

- kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan,

- penyembuhan, dan perawatan Pasien;

- permintaan Pasien sendiri; dan/atau

- keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan

kesehatan.
c. Permintaan disampaikan secara tertulis kepada Penanggung jawab Klinik

d. Dalam hal Pasien tidak cakap, persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat
diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya dengan persetujuan pasien;
e. Penyampaian Rekam Medis kepada keluarga terdekat dilakukan apabila pasien di
bawah umur 18 (delapan belas) tahun dan/atau pasien dalam keadaan darurat.
f. Keluarga terdekat meliputi suami/istri, anak yang sudah dewasa, orang tua kandung,
dan/atau saudara kandung pasien.
g. Selain keluarga terdekat persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan
oleh ahli waris , dalam hal keluarga terdekat dan ahli waris tidak dapat memberikan
persetujuan karena tidak diketahui keberadaannya, tidak cakap secara hukum,
meninggal dunia, atau tidak ada, persetujuan tidak diperlukan.

h. Pembukaan isi Rekam Medis untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi

atau jaminan pembiayaan kesehatan harus dilakukan secara tertulis dan/atau
melalui sistem informasi Manual dalam bentuk persetujuan umum pada saat
registrasi pasien di Klinik.
18. Pembukaan isi Rekam Medis tidak atas persetujuan pasien dilakukan berdasarkan
ketentuan sebadgai berikut :
a. Diberikan untuk tujuan :

- pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum;

- penegakan etik atau disiplin;

- audit medis;

- penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan

kesehatan masyarakat/ bencana;
- pendidikan dan penelitian;

- upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain secara

individual atau masyarakat; dan/atau lain yang diatur dalam peraturan
perundang- undangan.
b. Pembukaan isi rekam medis dilakukan tanpa membuka identitas pasien.

c. Permintaan pembukaan isi rekam medis dilakukan oleh pihak atau institusi
yangberwenang .
d. Dikecualikan dari poin b dalam hal pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan:

- Penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan

kesehatanmasyarakat/bencana; dan
- upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain
secaraindividual atau masyarakat,
- Identitas Pasien dapat dibuka kepada institusi yang berwenang untuk
dilakukantindak lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
19. Penyimpanan rekam medis Manual dan Elektronik, mengikuti ketentuan sebagai berikut :

a. Penyimpanan data rekam medis Manual dilakukan paling singkat 2 (dua) tahun
sejak tanggal kunjungan terakhir pasien.

b. Penyimpanan data rekam medis Elekronik dilakukan paling singkat 25 (dua puluh
lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien.
c. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat berakhir, data Rekam Medis
Manual dan Elektronik dapat dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data
tersebut masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan , yang meliputi:
- Laporan Kematian
 - Laporan Operasi

20. Peminjaman

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam medis
untuk kepentingan penelitian, pengadilan (hukum) maupun manajemen
administrasi.

Ketentuan prosedur peminjaman dokumen rekam medis adalah:

PIHAK INTERNAL
Rekam medis Manual yang bisa mengakses adalah petugas di Klinik Fakhira.
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam file rekam
medis Manual.
b. Petugas menulis pada buku peminjam rekam medis
c. Waktu peminjaman maksimal 1x24 jam.
d. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari Klinik Fakhira
e. Selama rekam medis berada di dalam ruangan poli maka menjadi tanggung
jawab dokter dan perawat ruangan.

PIHAK EKSTERNAL

a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :

1) Memenuhi perintah aparatur penegak hukum
2) Permintaan atau persetujuan pasien sendiri
3) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
4) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis

b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis

c. Peminjaman hanya pada lingkungan Klinik Fakhira tidak boleh dibawa
keluar klinik.
d. Peminjaman selama jam kerja
e. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari Klinik Fakhira
 21. Pemusnahan

Kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis Manual apabila dinyatakan inaktif

dan dalam kurun waktu dua tahun tidak ada kunjungan lagi, dapat di musnahkan
oleh tim yang dibentuk oleh penanggung jawab Klinik. Pemusnahan Manual Rekam
Medis dilakukan 2 tahun sekali dalam metode pemusnahan yang akan di tetapkan
dalam waktu yang di tentukan. Setelah pemusnahan selesai dimusnahakan dibuatkan
berita acara pemusnahan rekam medis. Kegiatan pemusnahan rekam medis
Elektronik dilakukan apabila dinyatakan inaktif dan dalam kurun waktu dua puluh
lima tahun tidak ada kunjungan lagi, dapat di musnahkan oleh tim yang dibentuk
oleh penanggung jawab Klinik.
22. Penomoran rekam medis mengikuti aturan sebagai berikut :

a. Setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis yang berlaku seumur hidup.

b. Nomor rekam medis di klinik Fakhira menggunakan nomor NIK pasien

23. Metode identifikasi yang digunakan di Klinik adalah minimal 2 (dua) dari 3 (tiga)yaitu:

a. Nama;

b. Tanggal Lahir;

c. NIK;

d. Nomor Rekam Medis;

24. Jenis rekam medis manual di Klinik Fakhira meliputi :

a. Skrining Gizi

b. Lembar Edukasi

c. Odontogram

d. Pengkajian ulang

e. Pengkajian pra bedah

f. Pengkajian pra anastesi

g. Laporan pembedahan

h. Monitoring Tindakan

i. Persetujuan tindakan kedokteran

j. Surat Rujukan Kegawat daruratan
 Jenis rekam medis manual di Klinik Fakhira meliputi :

a. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

b. Surgical safety checlist

c. Surat keterangan berobat

d. Surat keterangan sakit

e. Surat keterangan sehat

f. Surat keterangan hamil

25. Pengisian rekam medis mengikuti ketentuan sebagai berikut :

a. Skrining adalah penilaian visual yang dilakukan secara cepat saat pasien
memasuki klinik atau hendak mendaftar , dengan ketentuan sebagai berikut:
- Tujuan dari skrining ini adalah untuk memilah apakah pasien
memerlukan tindakan kegawat daruratan .
- Pasien yang membutuhkan penanganan kegawat daruratan diarahkan
menuju ruang tindakan.

b. Pengkajian awal adalah pengkajian kolaboratif yaitu medis dan keperawatan

yang dilakukan secara mendalam , yang dilakukan pada :
- Pasien baru;

- Pasien yang berobat lebih dari enam bulan sejak kunjungan terakhir;

- Terdapat perubahan kondisi yang signifikan.

c. Pengkajian ulang adalah pengkajian dengan metoda SOAP yang dilakukan

setiap kali pasien kontrol untuk mengevaluasi rencana asuhan berdasarkan
keberhasilan terapi dan menjamin kesinambungan pelayanan.
d. Odontogram adalah pengkajian pada gigi geligi yang dilakukan apabila sudah
terlaksana koreksi final pada gigi geligi pasien.
e. Pengkajian pra bedah adalah pengakajian yang dilakukan khusus sebelum
pasien mendapatkan tindakan bedah.
f. Pengkajian pra anestesi adalah pengkajian yang dilakukan khusus sebelum
pasien mendapatkan tindakan anestesi.
 g. Laporan Pembedahan adalah pencatatan rincian atau tahapan tindakan bedah.

h. Monitoring Tindakan adalah pencatatan kondisi pasien dan intervensi selama

tindakan bedah dilaksanakan
i. Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan persetujuan atau penolakan
daripasien atau yang mewakili terhadap rencana asuhan berupa tindakan yang
memerlukan informed consent.
j. Surat Rujukan Kegawat daruratan adalah surat rujukan ke Instalasi Gawat Darurat .

26. Konsul internal adalah konsultasi dari dokter satu ke dokter lainnya yang berbeda
keahlian , dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut :
a. Dicatat secara rinci direncana asuhan;.

b. Dilaksanakan sesuai jadwal diberikan kepasien.

c. Pasien wajib melakukan registrasi ulang sebelum ke dokter berikutnya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 19 Februari 2022

Direktur Klinik Fakhira

Eric Saputra,[Link], M.M