NOTARIS

NURDIN, S.H., [Link].

SK. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR [Link].2013 TANGGAL 26 Juli 2013
Jalan Dr. Wachidin Nomor 77 – Batang
Telp. (0285) 392442, Fax. (0285) 392442

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN

Nomor : 408 / 2017

Lembar Pertama

Pada hari ini, Jum’at, tanggal 24-03-2017 (dua puluh empat Maret dua
ribu tujuh belas).----------------------------------------------------------------------
Pukul 13.30 WIB (tiga belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia ------
Barat).-----------------------------------------------------------------------------------
Hadir dihadapan saya NURDIN, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan
yang berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi -----
Manusia Republik Indonesia tanggal 26 Juli 2013 nomor ------------------
[Link].2013 diangkat/ditunjuk sebagai Notaris, dan ---
berkantor di Jalan Doktor Wachidin Nomor 77 Batang, Kabupaten -----
Batang dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan -------
disebut pada bagian akhir akta ini: -----------------------------------------------

1. –Tuan ...................................., dilahirkan di Batang, tanggal ---------

07-10-1978 (tujuh Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh
delapan), Pekerjaan Perdagangan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................
–Nyonya ..................................., dilahirkan di Batang, tanggal --------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 1 dari 9 halaman

Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 07-10-1978 (tujuh Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh
delapan), Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan -----------------
(NIK) : ............................................................................................ -
menurut keterangannya mereka berdua adalah suami istri yang
saling memberikan persetujuan, Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Kabupaten Batang, Kecamatan Subah, Desa Jatisari,
Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 003, Dukuh Sari Mulyo; ---------
Pemegang hak atas tanah yang akan dijadikan Obyek Hak -------------
Tanggungan ; --------------------------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.--------------------------------------

II. 1. –Nyonya TITIN AMELIA SRIMULYANI, dilahirkan di Purwokerto,

pada tanggal 20-03-1969 (dua puluh Maret seribu sembilan ratus
enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Kepala Pengembangan Bisnis Cabang, Kantor Cabang Utama
Pekalongan dari perseroan yang akan disebut, yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan pengangkatan Karyawan, tertanggal
Jakarta, ----01 Juli 2015 nomor : 5572/SK/HCM-WIL/A/2015,
bertempat tinggal di Kota Tegal, Kecamatan Tegal Barat,
Desa/Kelurahan Debong Lor, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga
001, jalan Kompol Suprapto Perum Citra Bahari D 58, Pemegang
Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan ----------------------
(NIK) : 3376016003690005, yang untuk sementara waktu berada di
Kabupaten Batang.-----------------------------------------------------------
2. –Nyonya VENNY THERESIANA, dilahirkan di Pekalongan, pada
tanggal 28-04-1979, Warga Negara Indonesia, Kepala Bagian Layanan
Kredit Kantor Cabang Utama Pekalongan dari perseroan yang akan
disebut, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pengangkatan
Karyawan, tertanggal Jakarta, 01 Juni 2012, nomor
Surat Kuasa Membebankan Halaman 2 dari 9 halaman
Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 1737/SK/PSDM/W2/A/12, bertempat tinggal di Kota Pekalongan,
jalan Tentram nomor : 05 Duta Bahagia, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan ----------------------(NIK)
: 3375036804790004, yang untuk sementara waktu berada di
Kabupaten Batang. ---------------------------------------------------------- -
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA. -----------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya/Penghadap -----------------------------
---Saya kenal dan yang lain diperkenalkan olehnya kepada saya/para
penghadap diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang akan
disebutkan pada akhir akta ini. ---------------------------------------------------

Pemberi kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada Penerima

Kuasa. ----------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------

Untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan utang

nyonya ..............................., tersebut di atas, ---------------------------------
selaku Debitor, sejumlah Rp. [Link],00 (dua milyar empat ratus
juta rupiah)/Sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari
berdasarkan perjanjian utang-piutang yang ditandatangani oleh
Debitor/Pemberi Kuasa dengan:----------------------------------------------------
Perseroan Terbatas PT. BANK CENTRAL ASIA, Tbk., berkedudukan di
Jakarta Pusat, ------------------------------------------------------------------------

Selaku Kreditor dan dibuktikan dengan : ----------------------------------------

PERJANJIAN KREDIT yang dibuat dihadapan saya, Pejabat selaku Notaris
di Kabupaten Batang, tanggal 20 Juni 2017; -----------------------Nomor : -
-------------------------------------------------------------------------------- dan
penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya yang
mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah nilai Tanggungan sebesar

Surat Kuasa Membebankan Halaman 3 dari 9 halaman

Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
Rp. [Link],00 (tiga milyar rupiah), atas Objek Hak Tanggungan
Peringkat I (Pertama) berupa 2 (dua) hak atas tanah yang diuraikan
dibawah ini: ---------------------------------------------------------------------------

• Hak Milik Nomor ............................ atas sebidang tanah sebagaimana

diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal 7 Pebruari 1985, nomor
........./1985, seluas +600-m2 (lebih kurang enam ratus meter persegi),
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : .................................
terletak di : -------------------------------------------------------------------------
- Propinsi : JAWA TENGAH; ---------------------------------------
- Kabupaten : BATANG; ----------------------------------------------- -
Kecamatan : LIMPUNG; ----------------------------------------------
- Desa : LIMPUNG; ---------------------------------------------- Berdasarkan
alat-alat bukti berupa : ------------------------------------------
sertipikat (Tanda Bukti Hak) atas tanah yang dibukukan dan diterbitkan
oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Batang tertanggal ------15 Pebruari
1985, tercatat atas nama .........................; -----------------

• Hak Milik Nomor ........................... atas sebidang tanah sebagaimana

diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 20 Juni 2008, nomor
......./Limpung/2008, seluas +438-m2 (lebih kurang empat ratus tiga
puluh delapan meter persegi), dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah
(NIB) : [Link].00414.------------------------------------------------------
terletak di : -------------------------------------------------------------------------
- Propinsi : JAWA TENGAH; ---------------------------------------
- Kabupaten : BATANG; ----------------------------------------------- -
Kecamatan : LIMPUNG; ----------------------------------------------
- Desa : LIMPUNG; ---------------------------------------------- Berdasarkan
alat-alat bukti berupa : ------------------------------------------
sertipikat (Tanda Bukti Hak) atas tanah yang dibukukan dan diterbitkan
oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Batang tertanggal -------
Surat Kuasa Membebankan Halaman 4 dari 9 halaman
Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 16 Juli 2008, tercatat atas nama ................................; -----------------

Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diperlihatkan -

kepada saya, Notaris, untuk Keperluan pembuatan Surat Kuasa -------
Membebankan Hak Tanggungan ini; ----------------------------------------------
Objek Hak Tanggungan ini meliputi pula : ---------------------------------------
- Segala sesuatu yang didirikan/berdiri, tertanam dan ditempatkan di atas
tanah hak tersebut, teristimewa segenap bangunan beserta turutan-
turutannya, tertanam dan hasil karya yang merupakan satu kesatuan
dengan tanah itu, baik yang sekarang telah ada maupun untuk nantinya
akan didirikan, ditanam dan dibangun di atas tanah tersebut, yang oleh
karena maksudnya, sifatnya atau menurut penetapan Undang-
undang/kebiasaan termasuk harta tetap. ------------ Kuasa untuk
membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk -menghadap
dimana perlu, memberikan keterangan-keterangan serta ----
memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat yang diminta, ------------
--membuat/minta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian
Hak -serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili, memberi
--------pernyataan bahwa objek Hak Tanggungan betul milik Pemberi
Kuasa, ---tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari
beban-beban apapun mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut,
memberikan dan ------menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan
serta janji-janji yang --------disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan ---tersebut, sebagai berikut : -----------------
-----------------------------------------
• Janji bahwa dalam hal Objek Hak Tanggungan kemudian dipecah
sehingga Hak Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah, debitur
dapat melakukan pelunasan utang yang dijamin dengan Hak Tanggungan
dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai masing-masing
hak atas tanah tersebut, yang akan dibebaskan dari Hak Tanggungan
sehingga kemudian Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa Objek
Surat Kuasa Membebankan Halaman 5 dari 9 halaman
Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi. Nilai
masing-masing hak atas tersebut akan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua.--------

• Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk

menyewakan Objek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau
mengubah jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa di muka,
kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak
Tanggungan;--------------------------------------------------------------------------

• Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan

untuk mengelola Objek Hak Tanggungan berdasarkan penetapan Ketua
Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya meliputi letak Objek Hak
Tanggungan apabila Debitur sungguh-sungguh cidera janji.----------------
• Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan
untuk menyelamatkan Objek Hak Tanggungan jika hal itu diperlukan
untuk pelaksanaan eksekusi atau mencegah menjadi hapusnya atau
dibatalkannya Hak yang menjadi Objek Hak Tanggungan karena tidak
dipenuhi atau dilanggarnya ketentuaan Undang-undang, serta
kewenangan untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka
waktu dan/atau memperbaharui hak atas tanah yang menjadi Objek
Hak Tanggungan.--------------------------------------------------------------------

• Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak untuk

menjual atas kekuasaan sendiri Objek Hak Tanggungan apabila
debitor cidera janji;------------------------------------------------------------------

• Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama bahwa

Objek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak Tanggungan; --

• Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan haknya

atas Objek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih dahulu dari
pemegang Hak Tanggungan; ------------------------------------------------------
• Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau
sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk

Surat Kuasa Membebankan Halaman 6 dari 9 halaman

Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 pelunasan piutangnya apabila Objek Hak Tanggungan dilepaskan haknya
oleh pemberi Hak Tanggungan atau dicabut haknya untuk
kepentingan umum; ----------------------------------------------------------------
• Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau
sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi Hak Tanggungan
untuk pelunasan piutangnya, jika Objek Hak Tanggungan
diasuransikan;-----------------------------------------------------------------------
• Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan objek Hak
Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan;-------------------------
• Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan
pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan untuk disimpan
Pemegang Hak Tanggungan:-------------------------------------------------------
dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang
diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta Pemberian
Hak Tanggungan ini. -----------------------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak
berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah dilaksanakan
pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya tanggal 24 Mei 2017, --------------------------------------------------
serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah terlampaui tanpa
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan, mengenai akta
ini dan segala akibatnya para penghadap memilih tempat kediaman
Hukum yang umum dan tetap pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Pekalongan di Pekalongan, atau dihadapan Pengadilan-Pengadilan lainnya
dalam Wilayah Republik Indonesia. --------------------------------------
Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: -----------------------

1. Tuan AGUS KURNIANTO, dilahirkan di Batang, pada tanggal -----------

05-08-1990 (lima Agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh),
Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan Notaris/PPAT, bertempat
tinggal di Kabupaten Batang, Kecamatan Bandar, Desa Bandar, Rukun
Surat Kuasa Membebankan Halaman 7 dari 9 halaman
Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 Tetangga 004, Rukun Warga 002, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3375014607680002. -------
2. Nyonya EKI PURWANINGSIH, dilahirkan di Pekalongan, pada tanggal
13-07-1990 (tiga belas Juli seribu sembilan ratus sembilan puluh),
Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan Notaris, bertempat tinggal
di Kabupaten Pekalongan, Kecamatan Kedungwuni, Kelurahan
Pekajangan, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 004, Pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan -----------------
(NIK): 3326135307900024, yang untuk sementara waktu berada di
Kabupaten Batang. ----------------------------------------------------------------

Sebagai saksi-saksi dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai

bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pemberi Kuasa dan
Penerima Kuasa tersebut diatas, akta ini ditanda-tangani oleh Pemberi
Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi dan saya, Notaris sebanyak 2 (dua)
rangkap asli terdiri dari 1 (satu) rangkap 1 (satu) rangkap lembar pertama
disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua disampaikan
kepada Penerima Kuasa untuk dipergunakan sebagai dasar
penandatanganan Akta Pemberian Hak Tanggungan yang bersangkutan. -

Pihak Pertama Pihak Kedua

............................... TITIN AMELIA SURYANI

................................ VENNY THERESIANA

Surat Kuasa Membebankan Halaman 8 dari 9 halaman

Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang
 Saksi Saksi

AGUS KURNIANTO EKI PURWANINGSIH

Notaris di Kabupaten Batang

NURDIN, S.H., [Link].

Surat Kuasa Membebankan Halaman 9 dari 9 halaman

Hak Tanggungan

NURDIN, S.H., [Link].

Notaris di Kabupaten Batang