Scribd
Unggah
11 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Rujukan Medis

Surat persetujuan rujukan dari Klinik Pratama Polres Bangli yang menjelaskan persetujuan atau penolakan pasien atau keluarganya untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan beserta kemungkinan komplikasinya.

Diunggah oleh

klinikpolresbangli
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
11 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Rujukan Medis

Surat persetujuan rujukan dari Klinik Pratama Polres Bangli yang menjelaskan persetujuan atau penolakan pasien atau keluarganya untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan beserta kemungkinan komplikasinya.

Diunggah oleh

klinikpolresbangli
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

KLINIK PRATAMA POLRES BANGLI

Jalan Lettu Lila 2 Bangli

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN


Siapa yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin (L/P):
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk di rujuk
Ke …………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Bangli, …………………….
Dokter/Perawat Yang membuat pernyataan

(…………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai