Scribd
Unggah
9 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Kedokteran Pasien

Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan kedokteran yang digunakan oleh Puskesmas Mekar Wangi Kota Bogor. Formulir ini berisi informasi tentang diagnosa, dasar diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, indikasi, cara pelaksanaan, tujuan, risiko, dan komplikasi yang mungkin timbul. Formulir ini harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau walinya setelah menerima penjelasan dokter untuk memberikan per

Diunggah oleh

PUSKESMAS MANGKUNG
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Kedokteran Pasien

Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan kedokteran yang digunakan oleh Puskesmas Mekar Wangi Kota Bogor. Formulir ini berisi informasi tentang diagnosa, dasar diagnosa, tindakan yang akan dilakukan, indikasi, cara pelaksanaan, tujuan, risiko, dan komplikasi yang mungkin timbul. Formulir ini harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau walinya setelah menerima penjelasan dokter untuk memberikan per

Diunggah oleh

PUSKESMAS MANGKUNG
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI `
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
` Email : pkmmekarwangi@[Link]
Website : [Link]

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dr/Drg/Perawat/Bidan/Analis/Apoteker Pelaksana
Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/ Pemberi Persetujuan/ Nama
Pasien atau Wali Pasien *
JENIS INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara Dr/Drg/Perawat/Bidan/Analis/Apoteker
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Pasien/Wali Pasien
atas dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
pasien

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, saya , nama ________________________________, umur _____ tahun,
laki-laki/perempuan, alamat _________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya tindakan ___________________________________ terhadap saya / ______________________ saya* bernama
__________________________________, umur _____ tahun, laki-laki /perempuan, alamat
_________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan dokter
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

____________, tanggal _______________________ pukul ______


Yang menyatakan* Saksi :

(___________________) (___________________) (___________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, saya , nama ________________________________, umur _____ tahun,
laki-laki/perempuan, alamat _________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukannya tindakan ___________________________________ dengan alasan ________________________________ terhadap
saya / ______________________ saya* bernama __________________________________, umur _____ tahun, laki-laki
/perempuan, alamat _________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

____________, tanggal _______________________ pukul ______


Yang menyatakan* Saksi :

(___________________) (___________________) (___________________)

Anda mungkin juga menyukai