SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : HARNIAH,[Link].I NI PPPK : 197808202022212011
2. Tempat / Tanggal Lahir : TANAHBERU,20 AGUSTUS 1978
3. Alamat Tempat Tinggal : TOKAMBANG,KELURAHAN TANAHLEMO,KECAMATAN BONTOBAHARI
4. NIK KTP (terlampir) : 7302036008780001
5. NPWP (terlampir) : [Link]-806.000
6. No. HP : 085270937354
7. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8. Agama : ISLAM
9. Kebangsaaan : Indonesia
10. Pangkat / Golongan :
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Jabatan Struktural / Fungsional :
13. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK Daerah
14. Pada instansi / Dep / Lem : UPT SPF SDN 160 TARAMPANG
15. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bln Tambahan ……Tahun……Bln Masa Seluruhnya …….Tahun…..Bln
16. Gaji menurut : Pepres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK) dengan gaji pokok = Rp.3.091.900
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : …………………………………………..
b. dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp -sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp -sebulan
d. Kawin Sah dengan
Tanggal Nip Ket.
Nama Istri / suami Penghasilan
No Kelahiran Perkawi Pekerjaan (jika suami/istri adalah ([Link]
Tanggungan sebulan
(Umur) nan PNS) Tertunjang
1
(buku nikah terlampir)
e. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu
i. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk
daftar gaji
ii. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji
f. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjanga anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Bulukumba, 09 November 2022
Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menerangkan
SITTI HAFIAH,[Link]
HARNIAH,[Link].I
Nip : 196606021988032016
NI PPPK : 197808202022212011
DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan
masuk dalam daftar gaji :
Lahir d
Tidak Mendapat
No Jenis Belum
Status anak Tanggal Bersekolah/ a. Beasiswa
Uru Nama Kelamin Pernah
(ak) (at) (aa) Lahir kuliah Pada b. Darmasiswa Nama Ayah
t (L/P) Kawin
Ikatan Dinas
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :
Tidak Mendapat
No Jenis Belum
Status anak Tanggal Bersekolah/ c. Beasiswa
Uru Nama Kelamin Pernah
(ak) (at) (aa) Lahir kuliah Pada d. Darmasiswa
t (L/P) Kawin
Ikatan Dinas
NB:
1. Anak usia 21 Tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar
oleh system
2. Seluruh Nama Anak dimasukkan
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
17. Nama Lengkap : SRI HARTATI,[Link].I NI PPPK :
18. Tempat / Tanggal Lahir : TANAHBERU,15 MARET 1985
19. Alamat Tempat Tinggal : [Link] HARAPAN,KELURAHAN TANAHBRU,KECAMATAN BONTOBAHARI
20. NIK KTP (terlampir) : 730203050580003
21. NPWP (terlampir) : [Link]-806.000
22. No. HP : 081355331375
23. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
24. Agama : ISLAM
25. Kebangsaaan : Indonesia
26. Pangkat / Golongan :
27. Status Kepegawaian : PPPK
28. Jabatan Struktural / Fungsional :
29. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK Daerah
30. Pada instansi / Dep / Lem : UPT SPF SDN 156 KALUKU BODO
31. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bln Tambahan ……Tahun……Bln Masa Seluruhnya …….Tahun…..Bln
32. Gaji menurut : Pepres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK) dengan gaji pokok = Rp.3.091.900
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
g. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : …………………………………………..
h. dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp -sebulan
i. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp -sebulan
j. Kawin Sah dengan
Tanggal Nip Ket.
Nama Istri / suami Penghasilan
No Kelahiran Perkawi Pekerjaan (jika suami/istri adalah ([Link]
Tanggungan sebulan
(Umur) nan PNS) Tertunjang
Karya
Rp.1.
SYAMSURYADI,S.P 05-05- 02-05- wan Tertunjan
1 - 000.0
d.I 1980 2012 Honor
00
g
er
(buku nikah terlampir)
k. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu
iii. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk
daftar gaji
iv. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji
l. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjanga anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Bulukumba, 09 November 2022
Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menerangkan
[Link]
SRI HARTATI,[Link].I
Nip : 196610201986112002
NI PPPK :
DAFTAR ANAK – ANAK
III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :
Lahir dari perkawinan Ketarangan
Jenis Tidak Mendapat Tanggal II)Diangkat menurut
No Belum
Status anak Kela Bersekolah/ e. Beasiswa Meninggalnya/ c. Putusan Pengadilan
Uru Nama Tanggal Lahir Pernah
(ak) (at) (aa) min kuliah Pada f. Darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya Negeri
t Kawin
(L/P) Ikatan Dinas Ayah/Ibu d. Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa
1 ANDI MUHAMMAD HUSAIN SYAM aa 28-09-2018 L - - - SYAMSURYADI,[Link].I SRI HARTATI,[Link].I
2
IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :
Tidak Mendapat
No Jenis Belum
Status anak Tanggal Bersekolah/ g. Beasiswa
Uru Nama Kelamin Pernah Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
(ak) (at) (aa) Lahir kuliah Pada h. Darmasiswa
t (L/P) Kawin
Ikatan Dinas
NB:
3. Anak usia 21 Tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar oleh system
4. Seluruh Nama Anak dimasukkan