Scribd
Unggah
4 tayangan2 halaman

Permohonan Izin Praktek Apoteker Batam

Fadhilah Firdaus mengajukan permohonan rekomendasi izin praktek kepada Ketua PC IAI Batam. Ia menyertakan data pribadi dan data sarana kefarmasian tempat praktiknya, yaitu Apotek Naomi Farma Batu Aji. Berkas yang disertakan antara lain fotokopi KTA, KTP, STRA, SERKOM, surat pernyataan praktik, akte notaris perjanjian kerja sama, daftar SDM kefarmasian, dan bukti pembay

Diunggah oleh

Naomi Farma BatuAji
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan2 halaman

Permohonan Izin Praktek Apoteker Batam

Fadhilah Firdaus mengajukan permohonan rekomendasi izin praktek kepada Ketua PC IAI Batam. Ia menyertakan data pribadi dan data sarana kefarmasian tempat praktiknya, yaitu Apotek Naomi Farma Batu Aji. Berkas yang disertakan antara lain fotokopi KTA, KTP, STRA, SERKOM, surat pernyataan praktik, akte notaris perjanjian kerja sama, daftar SDM kefarmasian, dan bukti pembay

Diunggah oleh

Naomi Farma BatuAji
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK


IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Batam

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin praktek dengan data sebagai berikut:
A. Data Pemohon
Nomor KTP : 1404095012920005
No. KTA : 10121992037716
Nama Lengkap : Fadhilah Firdaus
Gelar : apt. Fadhilah Firdaus, S. Farm
Tempat, Tgl Lahir : Kotabaru, 10 Desember 1992
Alamat : Permata Puri II Blok E No. 11 RT 001 RW 021
Desa/Kelurahan : Buliang
Kecamatan : Batu Aji
Kab/Kota : Kota Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
HP : 081361227973
Email : fadhilahfka93@[Link]
No. STRA : 19921210/STRA-UP/2015/242015
Masa Berlaku s/d : 10 Desember 2025
No. Sertifikat Kompetensi : 04.0645/[Link]/VII/2020
Masa Berlaku s/d : 10 Desember 2025

B. Data Sarana Kefarmasian


Nama Sarana : Apotek Naomi Farma Batu Aji
Alamat Lengkap : Jl. Letjen R. Soeprapto, Komplek Puri Niaga Blok FF No. 12, Batu Aji
Desa/Kelurahan : Buliang
Kecamatan : Batu Aji
Kab/Kota : Kota Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
Status Kepemilikan : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain*
Praktik Apoteker Bidang :
 Apotek, (APA / APING)*
 Pelayanan kefarmasian lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas (APJ / APING)*
 Perbekalan farmasi di : Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah/Industri Farmasi/ Industri Kosmetika/PBF*

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :


1. Fotokopi KTA/ SKK yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP Batam/ Domisili Batam
3. Pas Foto 4x6 berwarna sebanyak 1 Lembar
4. Fotokopi STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker)
5. Fotokopi SERKOM (Sertifikat Kompetensi Apoteker)
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin,& Peraturan Organisasi
7. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
8. Daftar SDM Kefarmasian ditandatangani oleh Apoteker
9. NIB (khusus apotek)
10. Billing/Bukti Pembayaran yang diterbitkan oleh aplikasi SIAP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Batam, 13 April 2023

(apt. Fadhilah Firdaus, S. Farm)

Anda mungkin juga menyukai