BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB [Link]

PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA [Link] II

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Maret 2023
Sebanyak 171 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Minahasa Utara, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KAB. KAB. MINAHASA UTARA, KEC. KEMA
KELURAHAN KEMA II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Maret 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Minahasa Utara, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KAB. KAB. MINAHASA UTARA, KEC. KEMA
KELURAHAN KEMA II

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Maret 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Minahasa Utara, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 [Link]
BAST NO. KOTA / KAB
[Link] II
PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA HAL.1/3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
[Link] SAMAH [Link] CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA V
[Link] CHRISTOFFEL [Link] ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA IX
[Link] TACALAO [Link] MARIA BURSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA V
[Link] MEIMEI TACALAO [Link] COLOAY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA VIII
[Link] DANIEL [Link] BEE
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA IX
[Link] PUASA [Link] KARUNDENG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA VI
[Link] AMIHI [Link] TANIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA III
[Link] SILFANDI SAM [Link] PINANGKAAN
KUNTEL 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
XXXXXX JAGA VII
JAGA VII
[Link] TAPADA [Link] DOMIS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA X
[Link] PRIRATRI WALADIN [Link] TAWINSEET
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA V
[Link] VOERMAN [Link] MARCUS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA V
[Link] WAGIU [Link] HEHANUSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA I
[Link] SUPIT [Link] GEILLER
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA I
[Link] GIMON [Link] IRENE DE JONG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA IX
[Link] PANSIANG [Link] TAPADA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA I
[Link] COLOAY [Link] MAGPAL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA IX
[Link] SOFIA GUILLERMO [Link] RAJALAHU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA IX
[Link] VEORMAN [Link] CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA V
[Link] JANSYE DAVIS [Link] THOMAS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA VI
[Link] DOTULONG [Link] KAPUGU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA I
[Link] TINAY [Link] GRITJI TAKARASEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA IX
[Link] JEINI MARCUS [Link] ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA VI
[Link] KUPANG [Link] SAMAHATI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA V JAGA VIII
[Link] DOTULONG [Link] LATUHARHARY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA V
[Link] CORNELISZ [Link] COLOAY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA V
[Link] PINANGKAAN [Link] HERA BERNADUS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA V
[Link] DANIEL [Link] TOBELO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA VI
[Link] D TACALAO [Link] PHILEP ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA VIII
[Link] TJIKOE [Link] YANTI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA IV
[Link] LIWAWONE [Link] LOHO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA VI
 [Link]
BAST NO. KOTA / KAB
[Link] II
PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA HAL.2/3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
[Link] KASEGER [Link] TAPIDINGAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA I
[Link] MARIA ABRAHAM [Link] A. MAWUNTU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA VII
[Link] [Link] ADRIAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA I JAGA II
[Link] TRI SETYOWATI [Link] M SALASSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA II
[Link] HONTONG [Link] LAKORO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA VIII
[Link] MARCUS [Link] TIANG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA V
[Link] PINANGKAAN [Link] PAULUS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA VIII
[Link] PAKI [Link] PANDEY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA II
[Link] SINYO SENDUK [Link] SALMON
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA I
[Link] FILEPH [Link] OLGEN SAUMANA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA I
[Link] ARIFIN [Link] POLAKITAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA II
[Link] PAULUS [Link] DANIEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA IX
[Link] TAPADA [Link] MAMUKO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA X
[Link] CHRISTOFFEL [Link] VOERMAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA VII
[Link] COLOAY [Link] MESKY WAGIU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA II
[Link] HEHANUSA [Link] POKATON
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX KEMA II
[Link] SENDOUW [Link] ADAM
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA X
[Link] TOLA [Link] MAJANDUGA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA VI
[Link] TACALAO [Link] LASSA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA IV
[Link] HARCE ALDEN [Link] BEBBE
MAWUNTU 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
XXXXXX JAGA VII
JAGA I
[Link] PINANGKAAN [Link] VERONICA VIRGINIA
XXXXXX 10KG Baik SUND 10KG Baik
JAGA X XXXXXX
JAGA V
[Link] PONTOH [Link] ROOS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI KEMA II
[Link] MAJANDUGA [Link] EFFENDY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA V
[Link] RORONG [Link] ULLA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA V
[Link] RENGKENG [Link] LENI TANIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA X
[Link] COLOAY [Link] WAGIU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI KEMA II
[Link] BEE [Link] KOMANG ASNI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA I
[Link] GUILLERMO [Link] ADAM TOREH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA IV
[Link] GUILLERMO [Link] CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA IV
[Link] DOTULONG [Link] TACALAO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA III
 [Link]
BAST NO. KOTA / KAB
[Link] II
PBP.1904.x5GA KAB. MINAHASA UTARA HAL.3/3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
[Link] DANIEL [Link] SELVIE LOBOT
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VIII JAGA VI
[Link] MATAMANIS [Link] SANSA SYANE
XXXXXX 10KG Baik SALASSA 10KG Baik
JAGA IX XXXXXX
JAGA IX
[Link] GUGU [Link] SELVIE COLOAY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA IV
[Link] PAULUS [Link] LUMANDUNG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II JAGA V
[Link] ROOS [Link] KHRISTI DWIYANI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
- JAGA VII
[Link] TAPADA [Link] TAKAWIDITAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA I
[Link] PANTAS [Link] CORNELISZ
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA I
[Link] RULAND SALU [Link] DANIEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IV JAGA VI
[Link] DANIEL [Link] JOLITA TAMPILANG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA VIII
[Link] TAHULENDING [Link] BIMBANG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX JAGA IX
[Link] TIMBULENG [Link] UTONG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA X
[Link] CHRISTOFFEL [Link] CHRISTOFFEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VI JAGA VII
[Link] VANDIUM [Link] BAWENTI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA X
[Link] CHRISTOFFEL [Link] HAYHEY
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMA II KEMA II
[Link] THEODORUS WILLAR [Link] DEIBI MAWUNTU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA I JAGA IV
[Link] [Link] EMBONGWULAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA IX
[Link] TAIYA [Link] ROOS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA II JAGA X
[Link] DAUD [Link] RAMPALA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA VII JAGA VIII
[Link] SANGADJI [Link] DAPAMANIS
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA III JAGA I
[Link] KAHIKING [Link] KASSANDRA TACALAO
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JAGA X JAGA IX
[Link] ROY MARTHIN [Link] STELLA SONOH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
JL. KAMPUNG BARU JAGA X
[Link] DIAMANA
XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX
[Link] SYLVESTER
JUVANDRIES M 10KG Baik
XXXXXX
JAGA II
[Link] HOLDERMAN
XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX
[Link] ADRIAN
XXXXXX 10KG Baik
JAGA II
[Link] PONTOH
XXXXXX 10KG Baik
JAGA IX
[Link] VOERMAN
XXXXXX 10KG Baik
JAGA V
[Link] WALANDATU
XXXXXX 10KG Baik
KEMA II
[Link] GEILLER
XXXXXX 10KG Baik
JAGA I
[Link] MARCUS
XXXXXX 10KG Baik
KEMA II

Powered by TCPDF ([Link])