ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan: Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
- Excavator,
Backfill - Hand tool
REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and [Link]
Practices been reviewed? dengan konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure: Name / Signature/Nama/Tanda Tangan: Company/Perusahaan:

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
After mitigation, are there any hazards that continue to present a  The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment)
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment untuk melakukan pekerjaan dengan selamat
Yes No
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau  Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
resiko signifikan lanjutan?  Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
TASK LEADER:
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN Name / Signature/Nama/Tanda Tangan: Company/Perusahaan:

PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) BAGIAN DARI PERMIT
(Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY
bagian dari permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the
instructions for this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN:
dan akan mengikuti instruksi sesuai dengan task ini.
TELINGA: COTTON/COTTON
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
OTHER (specify)LAIN-LAIN:
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD
CHEMICAL (specify)/KIMIA:
PERNAFASAN (specify):
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN

FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):

FALL RESTRAINT

LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN

WORK VEST/BAJU KERJA API

OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before [Link] pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB.
Revisi JSA untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.
 JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA
TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA

Task Description/Uraian pekerjaan:

Backfill Page 1 of 4

Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED
Kerja POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat PERSON / Tanda
(What could go wrong?) / Apa yang dikendalikan Tangan
dapat jadi masalah Name / Nama Complete

1. Persiapan : -Pekerja tidak memahami -Pastikan JSA, Permit Kerja (PTW) dibuat dan di tanda
JSA, permit kerja dan prosedur kerja aman, pekerja tangani
prosedur kerja aman tidak bekerja secara aman, -Jelaskan ke semua pekerja bagaimana cara kerja
cidera pada pekerja aman

- -

2. backfill/penimbunan - Terpeleset -Pastikan equipmet sudah siap di inspeksi

tanah galian dengan - Keseleo -Posisikan pekerja di luar jangkaun excavator
menggunakan excavator - Cidera pada tubuh -Pastikan jarak pekerja dengan ibir galian berada pada
- Galian longsor jarak aman
- Equipment terperosok -Pastikan dalam penimbunan tanah galian berjarak
kedalam galian aman dari bibir galian (+-1mtr dari galian)
-Pastikan ERP tersedia di lokasi kerja dan sudah
mendapatkan training sebelumnya
-Pastikan peralatan Emergency tersedia dan
memenuhi standard yang di butuhkan
-Pastikan dalam pengoperasian Excavator berada
dalam jarak aman dari bibir galian
-Pastikan flagman mengawasi setiap pergerakan
equipment
-Tempatkan material/alat yang mungkin dapat
terjatuh pada jarak aman dari pinggir galian
-Inspeksi semua alat berat sebelum di operasikan,
pastikan spill kit tersedia di site
3. House keeping -Tersandung -Penempatan material dengan rapih
-Tertusuk paku -Pisahkan antara material yang masih di gunakan dan
-Terkilir sampah
-Cidera luka -Cabut sisa paku yang di kayu penutup kabel
-Bersihkan area kerja dari sampah kayu kabel drum
-Pasang baricade tape / sign board

4. Kondisi Tanggap -Darurat Medis -First Aid Responder (FAR) dan First Aid Kit (FAK)
Darurat / Emergency -Penyakit Kerja harus berada di lokasi kerja
-Sosialisasi Flow-Chart Response dan Notifikasi
-Emergency Contak Number dan alat komunikasi
tersedia di lokasi kerja

5. Pekerjaan Selesai -Area Kerja Kotor -Lakukan Housekeeping di lokasi kerja selama aktifitas
-Peralatan Kerja Tertinggal di lakukan
-Sisa Material -Kumpulkan Peralatan Kerja dan tempatka material
pada posisi aman
-Kumpulkan sisa Material