INFORMED CONSENT
SOP Nomor : 440/378/SOP/I/2023
No. Revisi :1
Tanggal terbit : 21/01/2023
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas drg. Darma Dian Nora
Way Halim NIP. 197711102007012008
1. Pengertian Inform Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk Inform Medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Way Halim No. 440/076/C/SK/I/2023
tentang pelayanan klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesahatan Masyarakat.
5. Prosedur/ 1. Petugas ruang pelayanan menyapa,salam dan senyum.
Langkah- 2. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
Langkah 3. Petugas ruang pelayanan menjelaskan tujuan tindakan medis yang akan
dilakukan
4. Petugas menjelaskan Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi terhadap
tindakan yang akan dilakukan
5. Petugas memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya jika tidak memiliki
jaminan kesehatan
6. Pasien dan keluarga yang telah memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
sesuai dengan format surat pernyataan.
6. Diagram Alir -
7. Hal-hal yang Pasien atau Keluarga yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
perlu adalah:
diperhatikan a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami dan anak
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
8. Unit Terkait 1. Ruang Tindak Gawat Darurat
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
4. Ruang Periksaan Anak
5. Laboratorium
9. Dokumen terkait Form Inform Consent
Rekam Medis
[Link] NO Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
historis diberlakukan
perubahan 1. Referensi: Referensi: 03 Januari 2023
Peraturan Menteri [Link] Menteri
Kesehatan Nomor 75 Kesehatan Republik
Tahun 2014 tentang Indonesia Nomor 43
Puskesmas Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor.34
Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat
Kesahatan Masyarakat;
2/2