LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN 2022

PUSKESMAS KEC. KRAMAT JATI

% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotika Antibiotika
No Kabupaten/Kota
Pada ISPA Non- Pada Diare
Pneumonia Non-Spesifik
1 2 3 4
1 Januari 4% 4%
2 Februari 9% 4%
3 Maret 14% 4%
4 April 9% 4%
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur
PROVINSI : DKI Jakarta

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7

1/2/2023 ISPA non

1 Ryan Everaldo 26 4 Tidak
Spesifik

Darmasita ISPA non

1/3/2023 1 53 4 Tidak
Nababan Spesifik

1/4/2023
ISPA non
1 Kadelan 53 5 Ya
Spesifik

ISPA non
1/5/2023 1 Syachrul 49 4 Tidak
Spesifik

1/6/2023
Tianah ISPA non
1 28 5 Tidak
Septiani Spesifik

ISPA non
1/9/2023 1 Yulianti 43 4 Tidak
Spesifik

Muhammad ISPA non

1/10/2023 1 6 4 Tidak
Rifat Hasbih Spesifik

Zifara Nazwa ISPA non

1/11/2023 1 11 4 Tidak
Aulia Spesifik
1/12/2023 Malvino ISPA non
1 7 4 Tidak
Immanuel P H Spesifik

Maria
ISPA non
1/13/2023 1 Mangihut 44 3 Tidak
Spesifik
Samosir

1/16/2023 ISPA non

1 Sri Widijastuti 46 3 Tidak
Spesifik

Keano ISPA non

1/17/2023 1 11 4 Tidak
Alfiansyah Spesifik

Ema ISPA non

1/18/2023 1 42 4 Tidak
Nurhasanah Spesifik

Hanindya ISPA non

1/19/2023 1 6 4 Tidak
Wijaya Spesifik

Nilah ISPA non

1/20/2023 1 21 4 Tidak
Damayanti Spesifik

ISPA non
1/24/2023 1 Suparmi 44 4 Tidak
Spesifik

Lizam Zavier ISPA non

1/25/2023 1 8 5 Tidak
Elfahmi Spesifik

Anita Tasya ISPA non

1/26/2023 1 9 4 Tidak
Mulyana Spesifik

ISPA non
1/27/2023 1 Dita Mustika 27 3 Tidak
Spesifik
 Nalendra ISPA non
1/30/2023 1 2 6 Tidak
Haykal Azril Spesifik

Yunita ISPA non

1/31/2023 1 22 4 Tidak
Anggraeni Spesifik

Total Item 86
Za =86/21 =4.09
n ISPA= 21
X1 1/21=0,04

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
DIKATOR PERESEPAN

Bulan : Januari
Tahun : 2023

Sesuai
Jumlah
Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Pedoman
Obat
Ya/Tidak

8 9 10 11 12

a. asetil sistein 3x1 1

b. cetirizine 1x1 5
Tidak Ya
c. vit c 250 mg 2x1 10
d. Paracetamol 3x1 10
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
Tidak Ya
c. Cetirizin 1x1 4
d. Amlodipine 5 mg 1x1 10
a. Gg 3x1 10
b. Paracetamol 3x1 10
Tidak c. Vit B12 2x1 6 Tidak
d. Vit B1 2x1 6
e. Cefixime 200mg 2x1 6
a. Paracetamol 3x1 10
b. asetil sistein 3x1 10
tidak Ya
c. ctm 3x1 10
d. vit c 250 mg 2x1 6
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
tidak c. Deksametason 3x1 10 Ya
d. Vit B comp 1x1 5
e. Ctm 3x1 10
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
Tidak Ya
c. Deksametason 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
a. Paracetamol 3x1/2 5
b. Gg 3x1/2 5
Tidak Ya
c. ctm 3x1/2 5
d. vit c 250 mg 1x1 5
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
Tidak Ya
c. ctm 3x1 10
d. Deksametason 3x1 10
 a. Alpara 3x1/2 6
b. deksametason 3x1/2 6
tidak Ya
c. vit c 250 mg 1x1 6
d. Domperidone 3x1/2 6
a. Alpara 3x1 10
b. deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. Na dik 50 mg 2x1 6

a. Alpara 3x1 10
b. deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. Antasida 3x1 10

a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
Tidak Ya
c. Ctm 3x1 10
d. Vit B comp 2x1 6
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
tidak Ya
c. Cetirizin 1x1 5
d. Deksametason 3x1 10
a. Gg 3x1 10
b. cetirizine 1x1 5
tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 6
d. vit c 250 mg 1x1 5
a. asetil sistein 3x1 10
b. Loratadin 1x1 4
Tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 10
d. vit c 250 mg 2x1 6
a. Na dik 50 mg 2x1 6
b. Gg 3x1 10
tidak Ya
c. vit c 250 mg 1x1 5
d. Cetirizin 1x1 5
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
tidak c. Cetirizin 1x1 4 Ya
d. Vit B comp 1x1 6
e. Domperidone 3x1 10
a. Paracetamol 3x1 10
b. cetirizine 1x1 6
tidak Ya
c. vit c 250 mg 1x1 6
d. Gg 3x1 10
a. Gg 3x1 10
b. cetirizine 1x1 6
Tidak Ya
c. vit c 250 mg 2x1 6
 a. Paracetamol 3x1 pulv 3
b. Gg 3x1 pulv 3
c. Ctm 3x1 pulv 2
Tidak Ya
d. Vit B6 3x1 pulv 3
e. Vit C 50 mg 3x1 pulv 6
f. Salbutamol 3x1/2 6
a. asetil sistein 3x1 10
b. Salbutamol 3x1 10
Tidak Ya
c. Cetirizin 1x1 5
d. Deksametason 3x1 10

Kepala Puskesmas [Link] jati

dr. Inda Mutiara

NIP.196804172007012029
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur
PROVINSI : DKI Jakarta

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7

1/2/2023 Diare non

2 Rabbani 1 4 Tidak
Spesifik

Achmad Diare non

1/3/2023 2 24 3 Tidak
Wiranto Spesifik

1/4/2023 Diare non

2 Ariyanti Basri 3 3 Tidak
Spesifik

Diare non
1/5/2023 2 Rintje M 69 4 Tidak
Spesifik

1/6/2023 M Faaris Diare non

2 9 4 Tidak
Asyam Spesifik

Diare non
1/9/2023 2 Dira Oktafiyani 20 4 Tidak
Spesifik

Diare non
1/10/2023 2 Riski Ramadan 16 4 Tidak
Spesifik

Muhammad Diare non

1/11/2023 2 20 2 Tidak
Daris Saefudin Spesifik

1/12/2023 Diare non

2 Lilis Suryani 54 4 Tidak
Spesifik
 Diare non
2 Lilis Suryani 54 4 Tidak
Spesifik

Diare non
1/13/2023 2 Deddy 55 5 Tidak
Spesifik

1/16/2023 Arsya Malik Diare non

2 4 4 Tidak
Kylana Spesifik

Gerrard Diare non

1/17/2023 2 8 4 Tidak
Torang I N Spesifik

Diare non
1/18/2023 2 Martha Sitorus 64 4 Tidak
Spesifik

Muhammad Diare non

1/19/2023 2 1 4 Ya
Alwi Hamzah Spesifik

Diare non
1/20/2023 2 Leni Waesah 33 5 Tidak
Spesifik

Andrias Adi Diare non

1/24/2023 2 46 4 Tidak
Wijanarko Spesifik

Diare non
1/25/2023 2 Nurlaela 51 3 Tidak
Spesifik

Diare non
1/26/2023 2 Painem 57 3 Tidak
Spesifik

Diare non
1/27/2023 2 Ira Herlina 39 4 Tidak
Spesifik

Diare non
1/30/2023 2 Urip Giyatno 21 5 Tidak
Spesifik
 Diare non
1/30/2023 2 Urip Giyatno 21 5 Tidak
Spesifik

Daniel Putra Diare non

1/31/2023 2 8 4 Tidak
Ferdiansyah Spesifik

Total Item 87
Za =87/21=4.14
n Diare= 21
X1 1/21=0,04

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
NDIKATOR PERESEPAN

Bulan : Januari
Tahun : 2023

Sesuai
Jumlah
Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Pedoman
Obat
Ya/Tidak

8 9 10 11 12

a. Parasetamol 4x1 pulv 2

b. zink 1x1 6
Tidak Ya
c. oralit [Link] 6
d. Domperidone 3x1 pulv 1
a. oralit [Link] 10
b. Paracetamol 3x1 10
Tidak Ya
c. Vit B comp 2x1 6

a. zink 1x1 10
b. Paracetamol 3x1 pulv 4
Tidak Ya
c. oralit [Link] 10

a. zink 1x1 10
b. oralit [Link] 6
tidak Ya
c. ranitidin 2x1 6
d. Domperidone 3x1 6
a. zink 1x1 10
b. oralit [Link] 6
tidak Ya
c. Paracetamol 3x1/2 6
d. Domperidone 3x1/2 6
a. Zink 1x1 10
b. oralit [Link] 6
Tidak Ya
c. ranitidin 2x1 6
d. Domperidone 3x1 10
a. zink 1x1 10
b. attalpugit 2x1 6
Tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 10
d. Gg 3x1 10
a. Zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
Tidak Ya

a. Zink 1x1 6
b. Paracetamol 3x1 10
tidak Ya
tidak Ya
c. oralit [Link] 6
d. Omeprazole 2x1 6
a. oralit [Link] 5
b. attalpugit 3x1 6
tidak c. zink 1x1 6 Ya
d. Scopma 2x1 6
e. Ranitidin 2x1 6
a. oralit [Link] 5
b. zink 1x1 10
tidak Ya
c. Domperidone 3x1/2 5
d. Parasetamol 3x1 pulv 3
a. domperidon 3x1 10
b. oralit [Link] 5
Tidak Ya
c. zink 1x1 6
d. Ranitidin 2x1 6
a. oralit [Link] 5
b. ranitidn 2x1 6
tidak Ya
c. zink 1x1 6
d. Parasetamol 3x1 10
a. zink 1x1 10
b. oralit [Link] 6
tidak Tidak
c. Paracetamol 3x1 pulv 3
d. Amox Syr 125 mg 3x1 Cth 1
a. oralit [Link] 6
b. attalpugit 3x1 6
Tidak c. Paracetamol 3x1 6 Ya
d. Antasida 3x1 10
d. zink 1x1 6
a. attalpugit 2x1 6
b. oralit [Link] 10
tidak Ya
c. zink 1x1 10
d. Omeprazole 2x1 6
a. zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
tidak Ya
c. Omeprazole 2x1 6

a. zink 1x1 10
b. oralit [Link] 6
tidak Ya
c. Omeprazole 2x1 6

a. zink 1x1 10
b. oralit [Link] 6
tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 10
d. Ranitidin 2x1 6
a. zink 1x1 6

Tidak Ya
 b. oralit [Link] 6
Tidak c. ranitidin 2x1 6 Ya
d. Domperidone 3x1 10
e. Attapulgit 3x1 6
a. domperidon 3x1/2 5
b. Paracetamol 3x1/2 5
Tidak Ya
c. oralit [Link] 6
d. zink 1x1 5

Kepala Puskesmas [Link] jati

dr. Inda Mutiara

NIP.196804172007012029
 LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN JANUARI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kramatjati

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata item/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-pilek Diare Non
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Rata-rata (Z1)
(Common cold)Zx spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4) (5)

4 4 4.09 4.14 4.115

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 FORM 3

MAS
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur
PROVINSI : DKI Jakarta

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7

2/1/2023 Daffa Augie ISPA non

1 8 4 Tidak
Pratama Spesifik

Pandu ISPA non

2/2/2023 1 20 6 Ya
Wicaksana Spesifik

2/3/2023
ISPA non
1 Siti Rohmah 16 5 Tidak
Spesifik

Fenty ISPA non

2/6/2023 1 49 4 Ya
Yuniarty Spesifik

Ega Ghithraf ISPA non

2/7/2023 1 20 3 Tidak
Ghariy Spesifik

Endah ISPA non

2/8/2023 1 35 4 Tidak
Mardiah Spesifik

Syahrul ISPA non

2/9/2023 1 17 4 Tidak
Jaelani Spesifik

Yasin ISPA non

2/10/2023 1 55 4 Tidak
Kusmanto Spesifik
2/13/2023 Adisty Salma ISPA non
1 19 3 Tidak
Ramadhan Spesifik

Nova ISPA non

2/14/2023 1 28 3 Tidak
Oktafiani Spesifik

2/15/2023 Muhammad ISPA non

1 8 4 Tidak
Alfian Spesifik

Bistok ISPA non

2/16/2023 1 53 4 Tidak
Pandiangan Spesifik

Ades ISPA non

2/17/2023 1 24 3 Tidak
Firmansyah Spesifik

Wifaul ISPA non

2/20/2023 1 11 4 Tidak
Hasanah Spesifik

Angga ISPA non

2/21/2023 1 24 4 Tidak
Pratama Spesifik

Anah ISPA non

2/22/2023 1 62 4 Tidak
Suryanah Spesifik

Widhia ISPA non

2/23/2023 1 23 4 Tidak
Maharanie Spesifik

ISPA non
2/24/2023 1 Nur Kelana 43 4 Tidak
Spesifik

Ahmad Rizky ISPA non

2/27/2023 1 9 4 Tidak
Ramadhan Spesifik

ISPA non
2/28/2023 1 Rukanah 54 6 Tidak
Spesifik
 ISPA non
2/28/2023 1 Rukanah 54 6 Tidak
Spesifik

Total Item 81
Za =81/21 =3.85
n ISPA= 21
X1 2/21=0,09

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
NDIKATOR PERESEPAN

Bulan : Februari
Tahun : 2023

Sesuai
Jumlah
Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Pedoman
Obat
Ya/Tidak

8 9 10 11 12

a. GG 3x1 6

Tidak b. deksametason 2x1 6 Ya

c. Salbutamol 3x1/2 6
d. Cetirizin 2x1/2 4
a. Paracetamol 3x1 10
b. cetirizine 1x1 4
c. Zink 1x1 5
Tidak Tidak
d. Cefadroxil 2x1 6
e. Asetilsistein 3x1 10
f. Vit C 250mg 2x1 10
a. Gg 3x1 10
b. Paracetamol 3x1 10
Tidak c. Cetirizin 1x1 4 Ya
d. Omeprazole 1x1 5
e. Vit B komp 1x1 5
a. Cetirizin 2x1 10
b. Azithromycin 1x1 5
tidak Tidak
c. Asetilsistein 3x1 10
d. Deksametason 3x1 10
a. asetil sistein 3x1 10
tidak b. deksametason 3x1 10 Ya
c. Salbutamol 3x1 6
a. Paracetamol 3x1 10
b. Asetilsistein 3x1 10
Tidak Ya
c. Deksametason 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
a. Paracetamol 3x1 10
b. Asetilsistein 3x1 10
Tidak Ya
c. Deksametason 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
a. Cetirizin 1x1 5
b. Gg 3x1 10
Tidak Ya
c. vit c 250 mg 1x1 5
d. Vit B comp 2x1 6
 a. Cetirizin 1x1 5
b. deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. Salbutamol 3x1 10

a. asetil sistein 3x1 10

b. cetirizine 2x1 6
tidak Ya
c. vit c 250 mg 2x1 6

a. Paracetamol 3x1/2 5
b. Gg 3x1/2 5
tidak Ya
c. Deksametason 3x1/2 5
d. Vit B comp 1x1 5
a. Paracetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
Tidak Ya
c. Ctm 3x1 10
d. Deksametason 3x1 6
a. Alpara 3x1 10
b. deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. vit c 250 mg 2x1 10

a. Gg 3x1 10
b. Ctm 3x1 10
tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 10
d. vit c 250 mg 1x1 5
a. asetil sistein 3x1 10
b. Loratadin 1x1 4
Tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 10
d. vit c 250 mg 2x1 6
a. Alpara 3x1 10
b. Vit B comp 2x1 6
tidak Ya
c. Betahistin 2x1 6
d. Antasida 3x1 6
a. Cetirizin 1x1 6
b. Paracetamol 4x1 10
tidak Ya
c. vit c 250 mg 2x1 6
d. Vit B comp 2x1 6
a. Alpara 3x1 10
b. deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. Antasida 3x1 10
d. Asam mefenamat 3x1 10
a. Gg 3x1 10
b. cetirizine 2x1/2 4
Tidak Ya
c. Paracetamol 3x1/2 6
d. Domperidone 3x1/2 6
a. Paracetamol 3x1 10

Tidak Ya
 b. Gg 3x1 10
c. Ctm 3x1 10
Tidak Ya
d. Deksametason 3x1 10
e. Vit B12 2x1 6
f. Vit B1 2x1 6

Kepala Puskesmas [Link] jati

dr. Inda Mutiara

NIP.196804172007012029
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur
PROVINSI : DKI Jakarta

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7

2/1/2023
Diare non
2 Ahmad Nadhif 1 5 Ya
Spesifik

Zafar Diare non

2/2/2023 2 9 3 Tidak
Ponglambingan Spesifik

2/3/2023
Aprili Yanto Maha Diare non
2 25 5 Tidak
Dewa Spesifik

Diare non
2/6/2023 2 Azizah 44 5 Tidak
Spesifik

2/7/2023
Diare non
2 Nurriya 33 5 Tidak
Spesifik

Diare non
2/8/2023 2 Ir. Toto Sunanto 50 6 Tidak
Spesifik

Mohammad Diare non

2/9/2023 2 24 4 Tidak
Falah Fauzi Spesifik
 Muhammad Diare non
2/10/2023 2 9 4 Tidak
Ghaisan Kamil Spesifik

2/13/2023
Diare non
2 Ria Handayati 40 5 Tidak
Spesifik

Abdurrahman Diare non

2/14/2023 2 12 4 Tidak
Firhad Hasyiem Spesifik

2/15/2023
Diare non
2 Rohani L Siregar 66 5 Tidak
Spesifik

Diare non
2/16/2023 2 Juniar Hutajulu 48 5 Tidak
Spesifik

Muhammad Diare non

2/17/2023 2 4 4 Tidak
Keydzhar Arsenio Spesifik

Lionel Khafidzul Diare non

2/20/2023 2 9 4 Tidak
Rochman Spesifik

Diare non
2/21/2023 2 Hamsari 40 5 Tidak
Spesifik

Diare non
2/22/2023 2 Nyai Mulyati 41 5 Tidak
Spesifik

Rhiana Azura Diare non

2/23/2023 2 2 3 Tidak
Septiani Spesifik
 Diare non
2/24/2023 2 Eda Zubaedah 41 3 Tidak
Spesifik

Diare non
2/27/2023 2 Irwan Guntoro 55 5 Tidak
Spesifik

Diare non
2/28/2023 2 Umiyati 63 4 Tidak
Spesifik

Total Item 95
Za =95/21=4.52
n Diare= 21
X1 1/21=0.04

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
DIKATOR PERESEPAN

Bulan : Februari
Tahun : 2023

Sesuai
Jumlah
Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Pedoman
Obat
Ya/Tidak

8 9 10 11 12

a. Parasetamol 3x1 pulv 2

b. zink 1x1 6
Tidak c. oralit [Link] 6 Tidak
d. Amox Syr 125 mg 3x1 Cth 1
e. Domperidone 2x1/2 4
a. oralit [Link] 6
b. zink 1x1 6
Tidak Ya
c. Domperidone 3x1/2 5

a. zink 1x1 6
b. Paracetamol 3x1 6
Tidak c. oralit [Link] 6 Ya
d. Attapulgit 3x1 6
e. Domperidone 3x1 6
a. zink 1x1 5
b. oralit [Link] 6
tidak c. Omeprazole 2x1 6 Ya
d. Domperidone 3x1 10
e. Attapulgit 3x1 6
a. zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
tidak c. Attapulgit 3x1 6 Ya
d. Ranitidin 2x1 6
e. Scopma 2x1 6
a. Zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
c. Attapulgit 3x1 6
Tidak Ya
d. Antasida 3x1 10
e. Parasetamol 3x1 10
f. Amlodipin 1x1 10
a. zink 1x1 6
b. attalpugit 3x1 6
Tidak Ya
c. oralit [Link] 6
a. Parasetamol 3x1 6
 a. Zink 1x1 5
b. oralit [Link] 5
Tidak Ya
c. Domperidone 3x1 10
d. Parasetamol 3x1 10
a. Zink 1x1 6
b. attalpugit 3x1 6
tidak c. oralit [Link] 6 Ya
d. Domperidone 3x1 10
e. Vit B komp 2x1 10
a. oralit [Link] 6
b. Omeprazole 2x1 6
tidak Ya
c. zink 1x1 6
d. Domperidone 3x1 10
a. oralit [Link] 6
b. zink 1x1 6
tidak c. Paracetamol 3x1 10 Ya
d. Na dik 25mg 1x1 5
e. Vit B komp 1x1 10
a. Parasetamol 3x2 15
b. oralit [Link] 10
Tidak c. zink 1x1 10 Ya
d. Scopma 3x1 10
e. Omeprazole 2x1 10
a. oralit [Link] 6
b. Paracetamol 3x1 pulv 4
tidak Ya
c. zink 1x1 4
d. Domperidone 3x1/2 6
a. zink 1x1 6
b. oralit [Link] 5
tidak Ya
c. Paracetamol 3x1 10
d. Domperidone 3x1 6
a. oralit [Link] 5
b. attalpugit 2-1-1 6
Tidak c. Paracetamol 3x1 6 Ya
d. Ranitidin 2x1 6
d. zink 1x1 5
a. attalpugit 2-1-1 6
b. oralit [Link] 6
tidak c. zink 1x1 6 Ya
d. Ranitidin 2x1 6
e. Scopma 3x1 6
a. zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
tidak Ya
c. Antasida 2x1/2 5
 a. zink 1x1 6
b. attalpugit 2-1-1 10
tidak Ya
c. Ranitidin 2x1 6

a. zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
tidak c. Paracetamol 3x1 10 Ya
d. Omeprazole 2x1 6
e. Attapulgit 3x1 6
a. zink 1x1 6
b. oralit [Link] 6
Tidak Ya
c. Attapulgit 2-1-1 6
d. Alpara 3x1 10

Kepala Puskesmas [Link] jati

dr. Inda Mutiara

NIP.196804172007012029
 LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kramatjati

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata item/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-pilek Diare Non
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Rata-rata (Z1)
(Common cold)Zx spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4) (5)

9 4 3.85 4.52 4.185

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 FORM 3

MAS
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur
PROVINSI : DKI Jakarta

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7

3/1/2023 ISPA non

1 Puguh. R 19 th 4 ya
Spesifik

ISPA non
3/2/2023 1 Subur 56 th 4 Ya
Spesifik

ISPA non
3/3/2023 1 Nurhayati 43 th 4 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/6/2023 1 Anastasia. K 9 th 3 Ya
Spesifik

ISPA non
3/7/2023 1 Nur. A 23 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/8/2023 1 Jaelani 31 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/9/2023 1 Ghiana. H 9 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/10/2023 1 Suhartini 54 th 3 Tidak
Spesifik
3/13/2023 ISPA non
1 Syelendra. F 37 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/14/2023 1 Rokhim 40 th 3 Tidak
Spesifik

3/15/2023 ISPA non

1 Endang. S 49 th 4 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/16/2023 1 Elisa. S 52 th 4 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/20/2023 1 Mulyani 38 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/21/2023 1 Eva. O 18 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/22/2023 1 Ahmad. S 15 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/23/2023 1 Marina. N 32 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/24/2023 1 Sendy. I 28 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/27/2023 1 Roy. A 35 th 3 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/28/2023 1 Sallu. A 10 th 2 Tidak
Spesifik

ISPA non
3/29/2023 1 Rien. P 34 th 4 Tidak
Spesifik
 ISPA non
3/29/2023 1 Rien. P 34 th 4 Tidak
Spesifik

Total Item 65
Za =65/21 =3.09
n ISPA= 21
X1 3/21=0,14

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
NDIKATOR PERESEPAN

Bulan : Maret
Tahun : 2023

Sesuai
Jumlah
Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Pedoman
Obat
Ya/Tidak

8 9 10 11 12

a. Ciprofloksacin 2x1 10
b. Asetilsistein 3x1 10
Tidak Tidak
c. Deksametason 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1 10
b. Gg 3x1 10
c. Amoksisilin 500 mg 3x1 10
Tidak Tidak
d. Vit B 12 2x1 10

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Deksametason 3x1 6
Tidak c. Ctm 3x1 10 Ya
d. Parasetamol 3x1 10

a. ctm 3x1 10
b. gg 3x1 10
tidak Tidak
c. Cefadroksil 2x1 6

a. Gg 3x1 10
tidak b. Cetirizin 2x1 6 Ya
[Link] b komp 2x1 6
a. gg 3x1 10
b. Deksametason 3x1 10
Tidak Ya
c. Vit b komp 2x1 6

a. Gg 3x1 10
b. Ctm 3x1 10
Tidak Ya
c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Cetirizine 2x1 6
b. Asetilsistein 3x1 10
Tidak Ya
c. Vit b komp 1x1 5
 a. Deksametason 3x1 6
b. Ctm 3x1 6
tidak Ya
c. Asetilsistein 3x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Vit b komp 1x1 5
tidak Ya
c. Parasetamol 3x1 10

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Deksametason 3x1 6
tidak Ya
c. Ctm 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Asetilsistein 3x1 10
b. Deksametason 3x1 10
Tidak Ya
c. ctm 3x1 10
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Asetilsistein 3x1 10
b. Deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. ctm 3x1 10

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. Ctm 3x1 10

a. gg 3x1 10
b. Ctm 3x1 10
Tidak Ya
c. Deksametason 3x1 10

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Cetirizin 2x1 6
tidak Ya
c. Vit b 6 2x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Deksametason 3x1 10
tidak Ya
c. Cetirizine 2x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Ctm 3x1 10
tidak Ya
c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. gg 3x1 10
b. Vit b komp 1x1 5
Tidak Ya

a. Asetilsistein 3x1 10

Tidak Ya
 b. Ctm 3x1 10
c. Deksametason 3x1 6
Tidak Ya
d. Vit c 250 mg 2x1 6

Kepala Puskesmas [Link] jati

dr. Inda Mutiara

NIP.196804172007012029
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur
PROVINSI : DKI Jakarta

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7

3/1/2023
Diare non
2 Hafiza. K 8 th 4 Tidak
Spesifik

Diare non
3/2/2023 2 M. Surya 50 th 4 Tidak
Spesifik

3/3/2023
Diare non
2 Rizky. A 40 th 5 Tidak
Spesifik

Diare non
6/6/2023 2 Andika 27 th 3 Tidak
Spesifik

3/7/2023
Diare non
2 M. Raihan 5 th 3 Tidak
Spesifik

Diare non
3/8/2023 2 Marwani 40 th 3 Tidak
Spesifik

Diare non
3/9/2023 2 Shofiya. D 2 th 3 Tidak
Spesifik
 Diare non
3/10/2023 2 Dessy. E 35 th 3 Tidak
Spesifik

3/13/2023
Diare non
2 Hadi. S 66 th 4 Tidak
Spesifik

Diare non
3/14/2023 2 Aqilah. S 2 th 3 Tidak
Spesifik

3/15/2023
Diare non
2 Azmi. R 10 th 2 Tidak
Spesifik

Diare non
3/16/2023 2 Abid. M 2 th 3 Tidak
Spesifik

Diare non
3/17/2023 2 Fathan. A 4 th 2 Tidak
Spesifik

Diare non
3/20/2023 2 Meila. K 28 th 4 Tidak
Spesifik

Diare non
3/21/2023 2 Berliana. H 26 th 4 Tidak
Spesifik

Diare non
3/22/2023 2 M. Gaiskha 20 th 3 Tidak
Spesifik

Diare non
3/23/2023 2 Rico. A 37 th 4 Tidak
Spesifik
 Diare non
3/24/2023 2 M. Dzaki 7 th 3 Tidak
Spesifik

Diare non
3/27/2023 2 Cahya. M 1 th 2 Tidak
Spesifik

Diare non
3/28/2023 2 Nabila 35 th 4 Tidak
Spesifik

Diare non
3/29/2023 2 Syeh. A 68 th 4 ya
Spesifik

Total Item 76
Za =76/21=3.61
n Diare= 21
X1 1/21=0.04

Petugas Farmasi

Indah Diantika
NIP. 10205219920616201602011
DIKATOR PERESEPAN

Bulan : Maret
Tahun : 2023

Sesuai
Jumlah
Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Pedoman
Obat
Ya/Tidak

8 9 10 11 12

a. Oralit [Link] 6
b. Zink 1x1 6
Tidak c. Antasida tab 3x1/2 6 Ya
d. Domperidon 3x1/2 6

a. Oralit [Link] 6
b. Zink 1x1 6
Tidak Ya
c. Attapulgit 3x1 10
d. Omeprazole 2x1 6
a. Attapulgit 3x1 10
b. Oralit [Link] 6
Tidak c. Zink 1x1 6 Ya
d. Domperidon 3x1 6
e. Omeprazole 2x1 6
a. Zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
tidak c. Hyoscine 2x1 10 Ya

a. Domperidon 3x1/2 5
b. Antasida 3x1/2 5
tidak c. zink 1x1 6 Ya

a. Attapulgit 3x1 10
b. zink 1x1 6
c. Oralit [Link] 6
Tidak Ya

a. zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
Tidak Ya
c. Domperidon 3x1/2 5
 a. Attapulgit 3x1 6
b. zink 1x1 6
Tidak Ya
c. Oralit [Link] 6

a. Attapulgit 3x1 10
b. Omeprazole 2x1 6
tidak c. Oralit [Link] 6 Ya
d. Zink 1x1 6

a. Oralit [Link] 5
b. zink 1x1 5
tidak Ya
c. Domperidon 2x1/2 6

a. zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
tidak Ya

a. zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
Tidak c. Domperidon 3x1/2 6 Ya

a. zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
tidak Ya

a. Attapulgit 3x1 10
b. Oralit [Link] 6
tidak Ya
c. Domperidon 3x1 10
d. zink 1x1 6
a. Attapulgit 3x1 10
b. Oralit [Link] 6
Tidak c. Domperidon 3x1 10 Ya
d. zink 1x1 6

a. Attapulgit 3x1 10
b. zink 1x1 6
tidak c. Oralit [Link] 6 Ya

a. Attapulgit 3x1 10
b. zink 1x1 6
tidak Ya
c. Oralit [Link] 6
d. Ranitidin 2x1 10
 a. Attapulgit 3x1 10
b. zink 1x1 6
tidak Ya
c. Oralit [Link] 6

a. zink 1x1/2 5
b. Oralit [Link] 5
tidak Ya

a. Attapulgit 3x1 10
b. Omeprazole 2x1 6
Tidak Ya
c. Oralit [Link] 6
d. Zink 1x1 6
a. zink 1x1 10
b. Oralit [Link] 6
Tidak Tidak
c. Attapulgit 3x1 10
d. Metronidazol 3x1 10

Kepala Puskesmas [Link] jati

dr. Inda Mutiara

NIP.196804172007012029
 LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN MARET TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kramatjati

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata item/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-pilek Diare Non
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Rata-rata (Z1)
(Common cold)Zx spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4) (5)

14 4 3.09 3.61 3.35

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 FORM 3

MAS
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati Bulan : April

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur Tahun : 2023
PROVINSI : DKI Jakarta

Sesuai
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat Antibiotik Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Jumlah
Pedoman
Ya/Tidak Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Asetilsistein 3x1 10
1/4/2023 ISPA non b. Cetirizin 1x1 5
1 Rivanna. J 18 th 4 ya Tidak Tidak
Spesifik c. Vit b komp 2x1 6
d. Cefadroksil 2x1 6
a. Gg 3x1 10
b. Deksametason 3x1 10
ISPA non c. Vit c 250 mg 2x1 6
3/4/2023 1 M. Ramon 49 th 4 Tidak Tidak ya
Spesifik d. Ctm 3x1 6

a. gg 3x1/2 5
4/4/2023 b. Amoksisilin 3x1 cth 1
1 Kairo. J 3 th ISPA non 2 ya Tidak Tidak
Spesifik

a. gg 3x1/2 6
ISPA non b. Ctm 3x1/2 6
5/4/2023 1 Aisyah. H 3 th 3 Tidak tidak ya
Spesifik c. Vit c 50 mg 1x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non
6/4/2023 1 Manadi. P 54 th 3 Tidak tidak b. Vit b komp 2x1 6 Ya
Spesifik
c. Cetirizine 2x1 6
a. Ctm 3x1/2 6
ISPA non b. Gg 3x1/2 6
7/4/2023 1 Alvaro. F 5 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Parasetamol 3x1/2 6

a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
10/4/2023 1 Andika. R 19 th 4 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
11/4/2023 1 Fauzi. A 15 th 4 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1 6
12/4/2023 ISPA non b. Deksametason 3x1 6
1 Saparindiah 39 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
13/4/2023 1 Rosmala 40 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1 6
14/4/2023 ISPA non b. Deksametason 3x1 6
1 Michelle. T 23 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Salbutamol 3x1 6
a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
17/4/2023 1 Jonathan. R 37 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6

a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
18/4/2023 1 Stephanie 27 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6

a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
19/4/2023 1 Wardiyanti 49 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1 6
ISPA non b. Deksametason 3x1 6
20/4/2023 1 Rangga 21 th 4 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Asetilsistein 3x1 6
d. Vit b komp 2x1 6
a. gg 3x1/2 6
ISPA non b. Deksametason 3x1/2 6
21/4/2023 1 M. Hazwan 3 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Ctm 3x1/2 6

a. gg 3x1/2 6
ISPA non b. Deksametason 3x1/2 6
24/4/2023 1 Akhtar. K 7 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Ctm 3x1/2 6
d. Vit c 50 mg 2x1 6
a. gg 3x1 10
ISPA non B. Vit C 250 mg 2x1 6
25/4/2023 1 Annisa. P 15 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Cetirizine 1x1 5

a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Cetirizin 1x1 5
26/4/2023 1 Widi. H 54 TH 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Deksametason 3x1 10

a. Ctm 1x1 5
b. gg 3x1 10
ISPA non c. Vit c 250 mg 2x1 6
27/4/2023 1 Ahmad. H 9 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik

a. gg 3x1/2 6
b. Deksametason 3x1/2 6
ISPA non c. Vit c 50 mg 2x1 6
4/28/2023 1 Clara. A 6 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik

Total Item 72
Za =72/21 =3.42
n ISPA= 21
X1 2/21=0,09

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati Bulan : April

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur Tahun : 2023
PROVINSI : DKI Jakarta

Sesuai
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat Antibiotik Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Jumlah
Pedoman
Ya/Tidak Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Attapulgit 3x1 6
1/4/2023 b. Zink 1x1 5
Diare non
2 H. Sukarman 59 th 3 Tidak Tidak c. Oralit [Link] 5 Ya
Spesifik

a. Zink 1x1/2 4
Diare non b. Oralit [Link] 6
3/4/2023 2 Qais. A 9 bln 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Domperidon tab 3x1/2 4

a. Zink 1x1 6
4/4/2023 b. Oralit [Link] 6
Diare non
2 Zya. N 18 th 3 Tidak Tidak c. Domperidon tab 3x1 10 Ya
Spesifik

a. zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
Diare non
5/4/2023 2 M. Jasuli 37 th 3 Tidak tidak c. Domperidon tab 3x1 10 Ya
Spesifik

a. Kotrimoksazol 2x2 12
b. Oralit [Link] 6
6/4/2023 2 Adisona 44 th Diare non 3 ya tidak Tidak
Spesifik c. Zink 1x1 5

a. Attapulgit 3x1 10
b. zink 1x1 10
Diare non c. Oralit [Link] 6
7/4/2023 2 Siti. A 52 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik

a. Attapulgit 3x1 6
Diare non b. Domperidon 3x1 10
10/4/2023 2 Rina 37 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. zink 1x1 10

a. Attapulgit 3x1 10
Diare non b. Domperidon 3x1 10
11/4/2023 2 Yulyani 51 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Zink 1x1 10

a. Oralit [Link] 6
b. Attalpugit 3x1 10
12/4/2023 2 Lia. R 48 th Diare non 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon tab 3x1 10

a. Oralit [Link] 6
Diare non b. zink 1x1 5
13/4/2023 2 Dzakira. H 2 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon tab 3x1/2 tab 6

a. Oralit [Link] 6
14/4/2023 b. zink 1x1 5
Diare non
2 Khanza. S 6 th 3 Tidak tidak c. Domperidon tab 3x1/2 tab 6 Ya
Spesifik

a. Attapulgit 3x1 6
b. zink 1x1 5
17/4/2023 2 Joni 33 th Diare non 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Domperidon tab 3x1 6

a. Oralit [Link] 6
Diare non b. zink 1x1 5
18/4/2023 2 Nadhira. A 2 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon tab 3x1/2 tab 6

a. Oralit [Link] 6
Diare non b. zink 1x1 5
19/4/2023 2 Hasbi. K 3 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon tab 3x1/2 tab 6

a. Oralit [Link] 6
b. zink 1x1 6
Diare non
20/4/2023 2 Putri. I 25 th 3 Tidak Tidak c. Ranitidin 2x1 6 Ya
Spesifik

a. zink 1x1 6
b. Domperidon 3x1 6
Diare non
21/4/2023 2 Tara. A 25 th 3 Tidak tidak c. Attapulgit 3x1 6 Ya
Spesifik

a. zink 1x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
24/4/2023 2 Adiba. S 4 th 2 Tidak tidak Ya
Spesifik

a. Attapulgit 3x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
25/4/2023 2 Neneng. H 33 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. zink 1x1 6

a. Attapulgit 3x1 6
b. Domperidon 3x1 10
Diare non
26/4/2023 2 Febriyanti. F 31 th 4 Tidak tidak c. Oralit [Link] 6 Ya
Spesifik
d. Zink 1x1 6

a. Attapulgit 3x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
27/4/2023 2 Choirul. R 53 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. zink 1x1 6

a. Zink 1x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
28/4/2023 2 Budi. K 54 th 3 Tidak Tidak ya
Spesifik c. Ranitidin 2x1 6

Total Item 69
Za =69/21=3.28
n Diare= 21
X1 1/21=0.04

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS
FORM 3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN APRIL TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kramatjati

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata item/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-pilek Diare Non
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Rata-rata (Z1)
(Common cold)Zx spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4) (5)

9 4 3.42 3.28 3.35

 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati Bulan : Mei

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur Tahun : 2023
PROVINSI : DKI Jakarta

Sesuai
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat Antibiotik Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Jumlah
Pedoman
Ya/Tidak Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Asetilsistein 3x1 10
5/1/2023 ISPA non b. Ctm 3x1 10
1 Romli 63 th 3 Tidak Tidak ya
Spesifik c. Deksametason 3x1 10

a. Parasetamol 3x1 10
b. Gg 3x1 10
ISPA non c. Vit b komp 2x1 10
5/2/2023 1 Anggraini. M 22 th 4 ya Tidak Tidak
Spesifik d. Cefadroksil 2x1 6

a. Gg 3x1 10
b. Cetirizine 2x1 6
5/3/2023 1 Rangga. U 15 th ISPA non 3 Tidak Tidak ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Cetirizine 1x1 4
5/4/2023 1 Desi. S 38 th 3 Tidak tidak ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Vit c 250 mg 2x1 6

ISPA non
5/5/2023 1 Ahmad. F 37 th 3 Tidak tidak b. Loratadin 1x1 4 Ya
Spesifik
c. Asetilsistein 3x1 10
a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Cetirizine 1x1 6
5/6/2023 1 Triadi. H 37 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Cetirizine 1x1 6
5/7/2023 1 Indah. S 26 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Parasetamol 3x1/2 5
ISPA non b. gg 3x1/2 5
5/8/2023 1 Alkhalifi. Z 4 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Ctm 3x1/2 5

a. Amoksisilin 250 mg 3x1 10

5/9/2023 ISPA non b. gg 3x1 10
1 Rhafanah. H 7 th 4 ya tidak Tidak
Spesifik c. Parasetamol 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
a. gg 3x1 6
ISPA non b. Ctm 3x1/2 6
5/12/2023 1 M. Rafi 6 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. gg 3x1 6
5/13/2023 ISPA non b. Ctm 3x1 6
1 Shafiyah. I 9 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Cetirizine 2x1 6
5/14/2023 1 Fitri. A 22 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Deksametason 3x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Cetirizine 2x1 6
5/15/2023 1 Lili 43 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Deksametason 3x1 6
d. Vit c 250 mg 2x1 6
a. Ctm 3x1/2 6
ISPA non b. gg 3x1/2 6
5/16/2023 1 M. Favian 7 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon 3x1/2 6

a. Ctm 3x1/2 6
ISPA non b. gg 3x1/2 6
5/19/2023 1 Addly. A 5 th 4 Tidak Tidak ya
Spesifik c. Vit c 50 mg 2x1 6
d. Parasetamol 3x1/2 6
a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Deksametason 3x1 10
5/20/2023 1 Savina 22 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Ctm 3x1 10

a. Deksametason 3x1 10
ISPA non b. gg 3x1 10
5/21/2023 1 Siti. S 66 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Vit b komp 2x1 6
d. Parasetamol 3x1 10
a. Asetilsistein 3x1 10
ISPA non b. Loratadin 1x1 5
5/22/2023 1 Fahrul Rozi 28 th 3 Tidak tidak ya
Spesifik c. Vit c 250 mg 2x1 6

a. Ctm 3x1/2 6
ISPA non b. gg 3x1/2 6
5/23/2023 1 Sarah. A 7 th 3 Tidak Tidak ya
Spesifik c. Vit c 50 mg 2x1 6

a. Asetilsistein 3x1 10
b. Cefadroksil 2x1 6
ISPA non c. Deksametason 3x1 10
5/26/2023 1 Erny. M 72 th 4 ya Tidak Tidak
Spesifik d. Ctm 3x1 10

a. Asetilsistein 3x1 6
b. Deksametason 3x1 6
ISPA non c. Vit c 250 mg 2x1 6
5/27/2023 1 Desi. N 45 th 3 Tidak Tidak ya
Spesifik

Total Item 69
Za =69/21 =3.28
n ISPA= 21
X1 3/21=0,14

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : Kec. Kramat Jati Bulan : Mei

KABUPATEN / KOTA : Jakarta Timur Tahun : 2023
PROVINSI : DKI Jakarta

Sesuai
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Jumlah Item Obat Antibiotik Injeksi Ya/tidak Nama Obat Dosis Jumlah
Pedoman
Ya/Tidak Obat
Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a. Zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
Diare non
5/1/2023 2 Rudi. P 29 th 3 Tidak Tidak c. Ranitidin 2x1 6 Ya
Spesifik

a. Zink 1x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
5/2/2023 2 Wiwin. W 55 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Ranitidin 2x1 6

a. Zink 1x1 6
b. Oralit [Link] 6
Diare non
5/3/2023 2 Apriyanto 62 tg 2 Tidak Tidak Ya
Spesifik

a. zink 1x1 5
b. Ranitidin 2x1 6
Diare non
5/4/2023 2 Jasmine. K 16 th 3 Tidak tidak c. Attalpugit 3x1 6 Ya
Spesifik

a. Zink 1x1 5
b. Oralit [Link] 5
5/5/2023 2 Mikayla. S 6 th Diare non 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Ranitidin 2x1/2 6
d. Papaverin 2x1/2 6

a. Zink 1x1 5
b. Oralit [Link] 5
Diare non c. Domperidon 3x1/2 6
5/6/2023 2 Zain. A 3 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik

a. Zink 1x1 5
Diare non b. Oralit [Link] 5
5/7/2023 2 Aghnia. A 2 th 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Domperidon 2x1/2 6

a. zink 1x1 5
Diare non b. Oralit [Link] 5
5/8/2023 2 Bintang 9 bln 2 Tidak Tidak Ya
Spesifik

a. Zink 1x1 6
b. Domperidon 3x1 10
5/9/2023 2 Yetri 55 th Diare non 4 ya tidak tidak
Spesifik c. Oralit [Link] 6
d. Kotrimoksazol 960 2x1 6

a. Zink 1x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
5/12/2023 2 Satria. A 4 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon 3x1/2 6

a. Zink 1x1 6
13/5/2023 b. Oralit [Link] 6
Diare non
2 Adelia. N 4 th 3 Tidak tidak c. Antasida 2x1/2 6 Ya
Spesifik

a. Oralit [Link] 6
b. zink 1x1 5
14/5/2023 2 Ezra. A 7 th Diare non 3 Tidak Tidak Ya
Spesifik c. Domperidon 3x1/2 5

a. Attapulgit 3x1 10
Diare non b. Oralit [Link] 6
15/5/2023 2 Maryati 62 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Ranitidin 2x1 6

a. Hyoscine 3x1 10
Diare non b. Ranitidin 2x1 6
16/6/2023 2 M. Duan 40 th 3 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Oralit [Link] 6

a. Zink syr 1x1 cth 1

b. Oralit [Link] 6
Diare non
5/19/2023 2 Musyaffa. H 5 th 3 Tidak Tidak c. Domperidon 3x1/2 6 Ya
Spesifik

a. Zink syr 1x1 cth 1

b. Oralit [Link] 6
Diare non
5/20/2023 2 Najwa. A 6 th 2 Tidak tidak Ya
Spesifik

a. Oralit [Link] 6
Diare non b. Attapulgit 3x1 6
5/21/2023 2 Andi. B 32 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Domperidon 3x1 10
d. Vitamin b komp 2x1 6
a. Attapulgit 3x1 6
Diare non b. Oralit [Link] 6
5/22/2023 2 Iyat. N 45 th 4 Tidak tidak Ya
Spesifik c. Ranitidin 2x1 6
d. Zink 1x1 10
a. Attapulgit 3x1 6
b. Oralit [Link] 6
Diare non
5/23/2023 2 Tri. Y 22 th 4 Tidak tidak c. Domperidon 3x1 10 Ya
Spesifik
d. Zink 1x1 10

a. zink 1x1 10
Diare non b. Oralit [Link] 5
5/26/2023 2 M. Jaenal 8 th 2 Tidak Tidak Ya
Spesifik

a. Domperidon 2x1 6
Diare non b. Zink 1x1 10
5/27/2023 2 Erwin. B 25 th 3 Tidak Tidak ya
Spesifik c. Oralit 1x1 5

Total Item 70
Za =70/21=3.33
n Diare= 21
X1 1/21=0.04

Petugas Farmasi Kepala Puskesmas [Link] jati

Indah Diantika dr. Inda Mutiara

NIP. 10205219920616201602011 NIP.196804172007012029
 LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS
FORM 3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN MEI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kramatjati

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata item/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-pilek Diare Non
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Rata-rata (Z1)
(Common cold)Zx spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4) (5)

14 4 3.28 3.33 3.30