PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN TAMBUN UTARA

DESA SRIAMUR
[Link] H. Nausan No. 01 Desa Sriamur Kec. Tambun
Utara
Kab. Bekasi Kode Pos 17561

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : ………………………….…../ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara
Kabupaten Bekasi, menerangkan dengan sebenar-benarnya atas bidang tanah yang
terletak di :

SHM No : 2586
Atas Nama : DORIS MARIANY TAMPUBOLON
Luas : 750 M2 ( Tujih Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : DORIS MARIANY TAMPUBOLON
Luas : 750 M2 ( Tujih Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

Adalah benar merupakan tanah bekas milik adat ( Bukan Tanah Negara ) sejak
sebelum tanggal 24 September 1960 merupakan tanah milik adat.

Sampai dengan saat ini tanah tersebut sudah bersertifikat hak milik

Bahwa sebidang tanah tersebut pada saat sekarang dimiliki dan dikuasai oleh : DORIS
MARIANY TAMPUBOLON

Pada saat keterangan ini dikeluarkan merupakan tanah sawah

Tanah ini tidak dalam sengketa, baik sengketa hak maupun batas-batasnya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bekasi, 27 Juli 2022

Kepala Desa Sriamur

EMAN SULAEMAN EJIN

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN TAMBUN UTARA
 DESA SRIAMUR
[Link] H. Nausan No. 01 Desa Sriamur Kec. Tambun Utara
Kab. Bekasi Kode Pos 17561

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ……………………………..…../ 2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sriamur, Kecamatan Tambun
Utara Kabupaten Bekasi, dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Tanah milik adat yang tercantum dalam buku C Desa / Girik Nomor :
………………………..Persil ……………………….. Luas 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima
Puluh Meter Persegi) yang sekarang menjadi / terbit SPPT Nomor :
[Link].05.0023.0 Atas Nama : DORIS MARIANY TAMPUBOLON Tanah tersebut
benar merupakan tanah milik / bukan tanah negara , sejak sebelum tanggal 24
September 1960 dan terdaftar dalam buku C Desa / Girik atas Nama :
……………………………………..
Dengan batas-batasnya sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

Dan menurut catatan di kantor kami Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut ;
1. Tanggal 15 Januari 2000 Tercatat atas nama : H. Abdul Rachman. S
2. Tanggal 10 September 2014 dijual kepada :
DORIS MARIANY TAMPUBOLON
3. Tanggal………………….....dijual kepada : …………………………………….
4. Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2
(Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
5. Dari hasil pengukuran tersebut di atas tidak terdapat beda luas

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik
kepemilikannya maupun batas-batasnya.

Demikian surat keterangan riwayat tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
apabila surat keterangan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Siding
Pengadian.
Bekasi, 27 Juli 2022
Kepala Desa Sriamur

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Doris Mariany Tampubolon

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi Utara
Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di Kampung Turi, RT.005, RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara,
Kabupaten Bekasi, dengan data-data sebagai berikut :

SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

Tanah tersebut sejak tgl 10 September 2014 Sampai dengan saat ini masih saya kuasai terus
menerus dan belum pernah dijadikan sebagai jaminan suatu hutang dan tidak dalam keadaan
bersengketa.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh dengan tanggung jawab serta kami
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila pernyataan ini tidak benar dan di kemudian hari terdapat kekeliruan atau ada pihak
yang merasa dirugikan maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Bekasi, 27 Juli 2022

Yang membuat pernyataan
Disaksikan oleh :
1. Nama : Ahmad Faisal
Pekerjaan : Ketua RT
Alamat : [Link], RT 005/005, Desa Sriamur
2. Nama : Heri Santoso Doris Mariany Tampubolon
Pekerjaan : Ketua RW
Alamat : [Link], RT 005/005, Desa Sriamur

1. Ahmad Faisal (……………………)

2. Heri Santoso (…………………....)

Mengetahui,
Kepala Desa Sriamur

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : Doris Mariany Tampubolon
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya benar memiliki dan menguasai sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005,
RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai
berikut :

SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

3. Pada waktu dibuatnya surat pernyataan ini tanah tersebut dalam keadaan sebagai berikut :
a. Tidak pernah sengketa baik haknya maupun batas-baatasnya.
b. Tidak pernah dijual belikan kepada orang lain
c. Tidak pernah menjadi jaminan pada Bank Pemerintah maupun Swasta
d. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga
e. PBB tahun berjalan telah dibayarkan lunas

Apabila surat pernyataan saya ini ternyata tidak benar ataupun dipalsukan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan hokum yang berlaku.

Bekasi, 27 Juli 2022

Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi :
1. Ketua RT 005

( Ahmad Faisal ) Doris Mariany Tampubolon

2. Ketua RW 005

( Heri Santoso )

Mencatat :
Ag No :…………………………/ 2022 Ag No :……………………./ 2022
Kepala Desa Sriamur Camat Tambun Utara

EMAN SULAEMAN EJIN ……………………………………...

NIP.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Doris Mariany Tampubolon

 Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya benar memiliki dan menguasai sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005,
RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai
berikut :

SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

3. Pada saat saya buat surat pernyataan ini tanah tersebut dalam keadaan sebagai berikut :
a. Tidak pernah sengketa baik haknya maupun batas-baatasnya.
b. Tidak pernah dijual belikan kepada orang lain atau dikuasakan kepada siapapun juga
c. Tidak pernah dijaminkan baik pada Bank Pemerintah maupun Swasta
d. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga
e. PBB setiap tahun telah dibayar lunas

Surat pernyataan tidak sengketa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
badan serta sempurna akal fikiran dan tidak pernah mendapat bujukan atau paksaan dari pihak
manapun juga serta bersedia dituntut berdasarkan hokum yang berlaku apabila pernyataan ini
tidak benar.
Kemudian surat pernyataan ini saya tanda tangani dihadapan saksi-saksi yang saya kenal
/diperkenalkan seperti tercantum di bawah ini.
Bekasi, 27 Juli 2022
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi :
1. Ketua RT 005

( Ahmad Faisal ) Doris Mariany Tampubolon

2. Ketua RW 005

( Heri Santoso )

Tercatat di Register Desa :

Ag No :…………………………/ 2022
Kepala Desa Sriamur

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERNYATAAN PETUNJUK BATAS TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Doris Mariany Tampubolon

 Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya benar memiliki dan menguasai sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005,
RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai
berikut :

SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

3. Hasil ukur petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima
Puluh Meter Persegi)
4. Dari hasil pengukuran tersebut tidak terdapat beda luas

Apabila dalam penunjukan batas tanah / lahan ternyata tidak benar dan bilamana terjadi klaim
gugatan atau tuntutan dari pihak lain , maka dalam hal ini pihak : PT. PANCASATRIA PUTRA
UNGGUL dibebaskan dari segala tuntutan dan ganti rugi dalam bentuk apapun , karena akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya , begitu juga apabila pihak pembeli yang dirugikan ,
termasuk biaya-biaya yang dikeluarkan terkait perkara yang timbul , maka hal inipun menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya , saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun juga
mengenai luas maupun batas-batasnya setelah surat pernyataan ini saya tandatangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun juga

Bekasi, 27 Juli 2022

Yang membuat pernyataan
Pengukur Penunjuk Batas

Nedi ……………….. Doris Mariany Tampubolon

Saksi batas tanah / lahan ( pemilik / kuasa/ penggarap) :
Ketua RT 005 Ketua RW 005

Ahmad Faisal Heri Santoso

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Doris Mariany Tampubolon

 Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya benar memiliki dan menguasai sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005,
RW 005, Desa Sriamur, Kec. Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai
berikut :
SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )

2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

3. Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M 2 ( Tujuh
Ratus Lima Puluh Meter Persegi)
4. Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas
5. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang patok tanda batas-batasnya dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan
6. Tanda-tanda batas tersebut dari patok bambu

Saya tidak merasa keberatan dan menerima hasil ukur yang telah dilaksanakan oleh petugas
ukur dari kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sepenuhnya bilamana pernyataan ini tidak benar.

Bekasi, 27 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Doris Mariany Tampubolon

Mengetahui,
Kepala Desa Sriamur

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maruhum Sirait

 Tempat/Tgl Lahir : Nalela, 21-11-1978
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi

Dengan ini memberi persetujuan kepada istri saya :

Nama : Doris Mariany Tampubolon

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi

Untuk menandatangani Akta Jual Beli, menentukan harga, menerima pembayaran , membuat
Kwitansi, menghadap di depan seorang notaris atau pejabat yang berwenang dan lain-lain yang
berkaitan dengan jual beli dalam arti seluas-luasnya tanpa ada pengecualian atas sebidang
tanah yang terletak di kampung Turi RT.005, RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun
Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai berikut :

SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita

Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2 ( Tujuh
Ratus Lima Puluh Meter Persegi)

Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dimana dan bilamana oleh yang berkepentingan, dan merupakan bukti
yang sah.

Bekasi, 27 Juli 2022

Yang memberi persetujuan

Maruhum Sirait

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Doris Mariany Tampubolon
 Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri sebagai pemilik tanah untuk menandatangani surat
pernyataan ini dan telah mendapat persetujuan dari suami saya yaitu :
Nama : Maruhum Sirait
Tempat/Tgl Lahir : Nalela, 21-11-1978
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya benar-benar pemegang hak dan tidak ada orang atau pihak lain yang ikut berhak atau turut
memiliki atas sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005, RW 005, Desa Sriamur,
Kecamatan Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai berikut :
SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : [Link].05.0023.0
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita
3. Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2 (Tujuh Ratus
Lima Puluh Meter Persegi)
4. Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas
5. Bahwa saya telah menjual bidang-bidang tanah tersebut pada point 1 kepada : PT.
PANCASATRIA PUTRA UNGUL dan telah menerima pelunasan ( kwitansi terlampir ) serta
menandatangani surat pelepasan hak
6. Menjamin keaslian surat-surat tanah dan belum pernah dijualbelikan baik sebagian atau
seluruhnya tidak dijaminkan atau dipertanggungkan dengan cara apapun juga pada orang
ataupun pihak lain tidak berada dalam sitaan perkara maupun sengketa haknya maupun batas-
batasnya baik sekarang maupun dikemudian hari serta bebas dari garapan .
7. Bahwa tanah tersebut tidak pernah dikuasakan kepada orang atau pihak lain dengan hak apapun
8. Bahwa bila dikemudian hari terjadi adanya gugatan dan tuntutan terhadap tanah tersebut maka
menjadi tanggung jawab saya dan akan membebaskan pihak pembeli sepenuhnya dari segala
tuntutan atau gugatan dari orang atau pihak lain sehubungan dengan hal tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar
Bekasi, 27 Juli 2022
Yang membuat pernyataan Persetujuan Suami

Doris Mariany Tampubolon Maruhum Sirait