Verifikator
Keterangan KTC KPC KTD
Timestamp ### 10/11/2023 8:17:48 11/8/2023 9:05:37
Email [Link] rizaaziza93@gmail. rizaaziza93@gmail.
Address
Pembuat 96@[Link]
Teratai 1 com 1
Teratai com 1
Teratai
Laporan
Nama pasien Ngatmini Ny. Sugianti Ny. Kristanti
No RM 350340 463724 300610
Ruang Teratai 1 Teratai 1 Teratai 1
perawatan
Tgl Lahir 4/8/1977 4/18/1994 6/12/1993
Jenis Perempuan Perempuan Perempuan
kelamin
Pembiayaan JKN JKN JKN
Tgl masuk 10/9/2023 13:00:00 ### 11/4/2023 14:41:00
Insiden Rawat inap Rawat inap Rawat inap
Menyangkut
Tgl insiden 10/10/2023 7:30:00 10/11/2023 6:00:00 11/8/2023 7:00:00
Insiden Gelang Pasien Pemberian obat Pasien tersiram air
tidak ada tanggal saat bon di
Probabilitas 3 - mungkin terjadi ( 5 - sangat sering apotek panas dariterjadi
2 - jarang kran air
Dampak 1
1 -< 2 thnSignifikan
- Tidak /kali) terjadi (tiap
1 - Tidak Signifikan (>2-<5 thn/kali)
2 - Minor (misal:
Grading (misal:
Biru tidak cedera (misal:
Merah tidak cedera cedera
Biru ringan)
Jenis KTC KPC KTD
insiden
Kronologis Pemasangan stiker Jam 06.09 perawat Saat pasien mau
insiden
Pelapor pada gelang
Karyawan pasien/ Karyawan
(Dokter bangsal bon obat / Karyawan
(Dokter mandi, pasien (Dokter /
Tempat Perawat
Teratai 1 / Petugas Perawat
Teratai 1 / Petugas Perawat
Kamar mandi/ Petugas
Insiden
Insiden Kebidanan Kebidanan teratai 1
Kebidanan
terjadi
Unit pada Pendaftaran IGD Apotek igd Teratai 1
penyebab
Akibat dan Ponek
Tidak ada cedera Tidak ada cedera Cedera ringan
Insiden
Tindakan Mengganti sticker Jam 07.15 Melaporkan pada
yang sesuai
Tindakan tsb Bidan dengan Mengembalikan
Bidan teratai 1 kesling striker
Petugas terataiyg1
dilakukan
Apakah
Kejadian
Jika Insiden
KONFIRMAS serupa
Grading IKP Biru / Hijau Kuning / Merah Biru / Hijau
IGRADE
GRADE Sudah SUDAH
KUNING/ME menghubun
KONFIRMAS Jenis IKP bukan KTD / KTD / SENTINEL
IDATA
JENISNON Tanggal SENTINEL 10/10/2023
KTD Mulai
Tanggal 10/10/2023
Selesai
Tipe Insiden Administrasi Klinis,
(IKP)
Faktor Identifikasi
Faktor Staf pasien
Kontributor
Penyebab Kurang teliti dalam
Langsung pemasangan
DATA NON
KTD
Penyebab Kelalaian dan
yang
Penyelesaia kurang telitiidentitas
Mengganti pada
n
Usulan / sticker gelang pada
Pengecekan
DATA KTD Rekomendasi
Tanggal identitas pasien 11/8/2023
Mulai
Tanggal 11/8/2023
Selesai
Tipe Insiden Infrastruktur/
Tipe Harm bangunan/
Cedera (Injury)
(Dampak
Asuhan Tidak ada
Pelayanan/C
Masalah Penanda pada kran
Pelayanan/
Penyebab air yang tidak
Ketidaksesuaian
Langsung
Akar penanda pada kran
Ketidaksesuaian
Masalah
Orang Yang pendanda
Pengunjung, dan
Terlibat
Faktor- Keluarga/Penunggu
Faktor Fasyankes
Faktor
Mitigasi Memberi penanda
Cara yg sederhana
Berasal Dari dan
Mendeteksi
Dampak Laporan Insiden.
Keluhan dan
Pada Rumah
REKOMEND REKOMEND Complain.
Memberi sticker
ASI & RTL ASI
Tindakan penanda
Koordinasi yang
dengan
TINDAKAN Yang
TindakAkan tim IKP
Penatalaksanaan
PERBAIKAN Perbaikan
Tindak Cedera
Penatalaksanaan
Perbaikan
Tindakan Keluhan/Complain
Pemberian
Untuk
Tindakan Pelayanan
Ketersediaan Optimal,
Untuk
Tindakan Regulasi:
Menyesuaikan
Untuk
Tindakan Lingkungan Fisik
Ketersediaan
Untuk Sarana Prasarana