FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
Hari / Tanggal : Observer :
Unit / Ruangan : Petugas :
TIDAK
No KEPATUHAN KEBERSIHANTANGAN HR HW
DILAKUKAN
1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 Sebelum tindakan Aseptik
3 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan
Keterangan :
HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan definfektan berbasis alcohol.
HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air.
Tidak Dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW).
Tindakan kebersihan tangan dilakukan dengan cara HR atau HW, apabila tidak dilakukan maka
dihitung sebagai tidak dilakukan.
FORM OBSERVASI PENGGUNAAN APD LENGKAP
Hari / Tanggal : Observer :
Unit / Ruangan : Petugas :
No APD YA TIDAK
1 Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
Keterangan
Tidak : Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
Ya : Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Hari / Tanggal : Observer :
Unit / Ruangan : Petugas :
No Tindakan Intervensi Pasien Identifikasi Tidak Ada Intervensi
Ya Tidak
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat
darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan
KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample
Keterangan
Tidak : Tidak dilakukan Identifikasi secara benar
Ya : Identifikasi dilakukan secara benar
FORM KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO
No. Rekam Medik :
Tanggal Selesai Pengobatan :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Pemeriksaan Laboratorium Yang Tepat PMO PEMBERIAN OBAT PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING PENCATATAN HASIL AKHIR
Dan Benar SESUAI REGIMEN & REKAM MEDIK PENGOBATAN
DIAGNOSIS DOSIS YANG TEPAT PEMERIKSAAN ULANG DAHAK PEMANTAU Lengkap Tidak Sembuh Lengkap
(TB 01) AN EFEK dan Lengkap
Permohonan Pemeriksaan Tahap Tahap Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5 Akhir bulan ke 6 SAMPING Benar dan Benar
pemeriksaan TCM/Xpert Awal Lanjutan
bakterilogis
Positif Negative Positif Negative Ada Tidak 1 2 1 2 3 4 Positif Negative Positif Negative Positif Negative Ada Tidak
Ada Ada
FORM PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR
Tanggal Pengumpulan Data :
Petugas :
Nama Pasien :
No. Rekam Medik/No. Kohort :
Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
No Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
Usia Minggu 0-12 Minggu >12-24 Minggu >24 Minggu sampai kelahiran
ANC Sesuai Standar
Sumber
1 Pemeriksaan Dokter
2 Tekanan Darah
3 Timbang Berat Badan
4 Tinggi Badan
5 Nilai Status Gizi (Ukur LILA)
6 Ukur Tinggi Fundus Uteri
7 Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin
8 Skrining status imunisasi dan berikan suntikan Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan.
9 Beri Tablet Tambah Darah
10 Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1. Golongan Darah
2. Kadar Hemoglobin
3. Gluko-Protein urin
4. Termasuk pemeriksaan HIV
11 Tata Laksana
12 Temu Wicara/Konseling
Keterangan
[Link] kolom ANC sesuai standar terlebih dahulu
[Link] sesuai dengan pelayanan yang dilakukan