Hirarki risiko Kode Seksi Kode Operasional Urut Risiko

[Link] 00 00 01
[Link] 01 00 01
ROP 01 01 01
 FORMULIR PENETEPAN KONTEKS

1 Sasaran, Tujuan, dan Kegiatan Organisasi

No Daftar Sasaran Keterangan
1 2 3
1
.(diisi dengan nama sasaran, tugas pokok
(diisi mengenai penjelasan singkat tentang sasaran
dan fungsi, atau kegiatan seksi pemilik
tersebut)
Risiko)

dst

2 Struktur Organisasi Penerapan Manajemen Risiko

Pemilik Risiko : (diisi dengan nama seksi pemilik risiko)
Koordinator Risiko : (diisi dengan nama bagian dari seksi pemilik risiko)

3 Daftar Pemangku Risiko (Stakeholder)

No Stakeholder Hubungan
(diisi dengan nama stake holder baik internal (diisi dengan hubungan antara unit pemilik risiko dengan
1
maupun eksternal) stake holder tersebut)

dst

4 Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Peraturan lain yang terkait :

No Peraturan Terkait Amanat Peraturan yang terkait unit
(diisi dengan amanat atau ketentuan yang diatur oleh
(diisi dengan nama peraturan yang terkait proses
1 peraturan tersebut terkait tujuan dan fungsi seksi/bagian
bisnis pada seksi/bagian ybs)
tersebut)

dst

5 Kriteria Risiko
A. Kriteria Kemungkinan
No Level Kemungkinan Keterangan
1 Hampir Tidak Terjadi
2 Jarang Terjadi
3 Kadang-Kadang Terjadi
4 Sering Terjadi
5 Hampir Pasti Terjadi

B Kriteria Dampak
1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Signifikan
5 Sangat Signifikan
6 Matriks Analisis Risiko dan Level Risiko

7 Selera Risiko
 Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Strategis OPD

Pemilik Risiko : Direktur RSUD …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Risiko Sebab Dampak

No Tujuan/Sasaran Strategis Indikator Kinerja Kode C/UC Pihak yang
Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k
Terjadinya kesalahan dalam Kurangnya kemampuan tenaga Pasien tidak mendapatkan
penentuan triase di IGD medis di IGD terapi yang sesuai dengan
SPM IGD Internal C indikasi. Pasien

Terjadinya kesalahan identifikasi IGD Tidak dilakukan kroscek indentifikasi Internal C Kesalahan pemberian terapi Pasien
pasien saat di IGD ulang pada pasien sebelum dan tatalaksana pada pasien
melakukan tidanakan

Terjadinya keterlambatan Tidak ada tim jaga yang ada di IGD Internal C Pasien tidak mendapatkan Pasien
penanganan medis di IGD penanganan medis yang
IGD cepat.

Terjadinya pasien jatuh IGD keterbatasan fungsi pengelihatan C Terjadi cedera akibat jatuh Pasien
dan fungsi motorik
Internal

Terjadinya kejadian tertusuk jarum. Tenaga medis kurang berhati-hati Internal C Adanya penularan penyakit Tenaga Medis
dalam melakukan tindakan medis antara pasien dan tenaga
IGD medis.

Terjadinya hambatan dalam IGD telepon dokter tidak diangkat / Internal C Penanganan medis pada Pasien
berkonsultasi dengan dokter tidak aktif akibat low bat, dokter pasien mengalami
spesialis tidak mendengar suara telepon, keterlambatan.
dokter sedang istirahat / tidur,
dokter sedang dijalan , dokter
Terjadinya kesulitan akses aplikasi E Akses internet yang lambat C Tenaga medis kesulitan Pasien
RM melakukan permintaan
IGD Internal penunjang medis untuk
pasien.
Alat transportasi belum siap IGD Alat transportasi belum siap Internal C Keterlambatan dalam Pasien
melakukan transfer pasien.

Administrasi yang belum lengkap IGD Administrasi yang belum lengkap Internal C Keterlambatan dalam Pasien
melakukan transfer pasien.

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Operasional OPD
Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi ……
Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Risiko Sebab*) Dampak**)

Indikator
No Kegiatan Kode C/UC Pihak yang
Keluaran Tahap Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k l
1 Penentuan triase di IGD Kurangnya kemampuan tenaga medis Internal C Pasien tidak mendapatkan terapi Pasien
di IGD yang sesuai dengan indikasi.

Tidak dilakukan kroscek indentifikasi Internal C Kesalahan pemberian terapi dan Pasien
ulang pada pasien sebelum melakukan tatalaksana pada pasien
tidanakan
2 Penatalaksanaan pasien di IGD Tidak ada tim jaga yang ada di IGD Internal C Pasien tidak mendapatkan Pasien
penanganan medis yang cepat.
keterbatasan fungsi pengelihatan Internal C Terjadi cedera akibat jatuh Pasien
dan fungsi motorik
Tenaga medis kurang berhati-hati Internal C Adanya penularan penyakit Tenaga medis
dalam melakukan tindakan medis antara pasien dan tenaga medis.

3 Konsultasi dengan dokter telepon dokter tidak diangkat / Internal C Penanganan medis pada pasien Pasien
spesialis tidak aktif akibat low bat, dokter mengalami keterlambatan.
tidak mendengar suara telepon,
dokter sedang istirahat / tidur,
dokter sedang dijalan , dokter
sedang melakukan tindakan
operasi.

4 Input data di rekam medis Akses internet yang lambat Internal UC Tenaga medis kesulitan Pasien
elektronik melakukan permintaan penunjang
medis untuk pasien.
5 Tranfer pasien Alat transportasi belum siap Internal C Keterlambatan dalam melakukan Pasien
transfer pasien.

Administrasi yang belum lengkap Internal C Keterlambatan dalam melakukan Pasien

transfer pasien.

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan penyebab risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Contoh
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian ya
(RTP atas Hasil Identifi

Pemilik Risiko : Instalasi Gawat Darurat

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kode Uraian Pengendalian

No Risiko Prioritas
Risiko yang Sudah Ada *)

a b c d

Risiko Operasional RSUD

1 Terjadinya kesalahan dalam Mengisi form triase
penentuan triase di IGD
2 Terjadinya kesalahan identifikasi
pasien saat di IGD
3 Terjadinya keterlambatan
penanganan medis di IGD
4 Terjadinya pasien jatuh
5 Terjadinya kejadian tertusuk jarum.

6 Terjadinya kejadian tertusuk jarum.

7 Terjadinya hambatan dalam

berkonsultasi dengan dokter
spesialis

8 Terjadinya keterlambatan dalam

melakukan transfer pasien
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak
Kolom e Diisi dengan alasan tidak efektif:
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Contoh
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Pemilik/
Rencana Tindak
Celah Pengendalian Penangungg
Pengendalian
Jawab
e f g

Tenaga medis tidak teliti Edukasi Dokter jaga IGD

Tenaga medis di
IGD
Tenaga medis di
IGD
IT
Tenaga medis di
IGD
Tenaga medis di
IGD
Lapor kepada Kasie Tenaga medis di
Pelayanan Medis dan IGD
Keperawatan
Tenaga medis di
IGD
Tenaga medis di
IGD

an yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

kan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,

akan,
g jelas,
an peraturan diatasnya

hkan
tuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
 Target Waktu
Penyelesaian

1 bulan

Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

 Contoh
Kertas Kerja
Hasil Analisis Risiko

Pemilik Risiko : IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala Skala Kemungkinan Skala
Dampak*) *) Risiko
a b c d e f

Risiko Operasional
1 Terjadinya kesalahan dalam penentuan triase di IGD 1 1 1
2 Terjadinya kesalahan identifikasi pasien saat di IGD 2 1 2
3 Terjadinya keterlambatan penanganan medis di IGD 3 2 6
4 Terjadinya pasien jatuh 2 1 2
5 Terjadinya kejadian tertusuk jarum. 2 1 2
6 Terjadinya hambatan dalam berkonsultasi dengan dokter spesialis 2 2 4
7 Terjadinya kesulitan akses aplikasi E RM 1 2 2
7 Terjadinya keterlambatan dalam melakukan transfer pasien karena hambatan 1 2 2
alat transportasi
8 Terjadinya keterlambatan dalam melakukan transfer pasien karena hambatan 1 2 2
administrasi

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 PETA RISIKO
DAMPAK/KONSEKUENSI

MATRIKS ANALISIS RISIKO Tidak Signifikan Kecil Sedang Besar

1 2 3 4
Kemungkinan Terjadinya Risiko

Hampir Pasti 5 5 10 15 20

Kemungkinan Besar 4 4 8 12 16

Mungkin 3 3 6 9 12

Kemungkinan Kecil 2 2 4 6 8

Sangat Jarang 1 1 2 3 4

Status Risiko Skala Risiko

Sangat Tinggi 15 - 25
Tinggi 10 - 12
Sedang 5-9
Rendah 3-4
Sangat Rendah 1-2
NSI

Sangat
Signifikan

25

20

15

10

5
Kriteria Dampak RSKGM
Kriteria Kemungkinan RSKGM
 Contoh
Kertas Kerja
Daftar Risiko Prioritas

Pemilik Risiko : Instalasi Gawat Darurat

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Skala Pemilik
No Risiko Prioritas Kode Risiko Penyebab Dampak
Risiko Risiko
a b c d e f g

Risiko Operasional RSUD

1 Terjadinya kesalahan dalam 1 IGD Kurangnya kemampuan tenaga Pasien tidak mendapatkan terapi
penentuan triase di IGD medis di IGD yang sesuai dengan indikasi.

2 Terjadinya kesalahan identifikasi 2 IGD Tidak dilakukan kroscek Kesalahan pemberian terapi dan
pasien saat di IGD indentifikasi ulang pada pasien tatalaksana pada pasien
sebelum melakukan tidanakan
3 Terjadinya keterlambatan penanganan 6 IGD Tidak ada tim jaga yang ada di Pasien tidak mendapatkan
medis di IGD IGD penanganan medis yang cepat.
4 Terjadinya pasien jatuh 2 IGD keterbatasan fungsi Terjadi cedera akibat jatuh
pengelihatan
dan fungsi motorik
5 Terjadinya kejadian tertusuk jarum. 2 IGD Tenaga medis kurang berhati- Adanya penularan penyakit
hati dalam melakukan tindakan antara pasien dan tenaga medis.
medis

6 Terjadinya hambatan dalam 4 IGD telepon dokter tidak diangkat / Penanganan medis pada pasien
berkonsultasi dengan dokter spesialis tidak aktif akibat low bat, dokter mengalami keterlambatan.
tidak mendengar suara telepon,
dokter sedang istirahat / tidur,
dokter sedang dijalan , dokter
7 Terjadinya kesulitan akses aplikasi E 2 IGD sedang
Tenaga melakukan tindakan
medis kesulitan Tenaga medis kesulitan
RM melakukan permintaan melakukan permintaan penunjang
penunjang medis untuk pasien. medis untuk pasien.

8 Terjadinya keterlambatan dalam 2 IGD Alat transportasi belum siap Keterlambatan dalam melakukan
melakukan transfer pasien karena transfer pasien.
hambatan alat transportasi
8 Terjadinya keterlambatan dalam 2 IGD Administrasi yang belum Keterlambatan dalam melakukan
melakukan transfer pasien karena lengkap transfer pasien.
hambatan administrasi
 Contoh
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibut
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Pemilik Risiko : IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kode Uraian Pengendalian

No Risiko Prioritas Celah Pengendalian
Risiko yang Sudah Ada *)

a b c d e

Risiko Operasional RSUD

1 Terjadinya kesalahan dalam Pengisian form triase Petugas tidak teliti
penentuan triase di IGD
2 Terjadinya kesalahan identifikasi Mengidentifikasi pasien Petugas lupa atau tidak teliti
pasien saat di IGD setiap melakukan
tindakan medis
3 Terjadinya keterlambatan Absen dengan finger Respon tenaga medis lama
penanganan medis di IGD print

4 Terjadinya pasien jatuh Penggunaan stiker Petugas lupa memasang

jatuh pada pasien stiker
5 Terjadinya kejadian tertusuk jarum. SOP penutupan dan Petugas lupa
pembuangan jarum
suntik
6 Terjadinya hambatan dalam Melakukan konsultasi Belum direspon
berkonsultasi dengan dokter dengan whatsapp
spesialis
7 Terjadinya kesulitan akses aplikasi Penambahan router Jaringan dari provider
E RM terganggu
8 Terjadinya keterlambatan dalam Melakukan jadwal Respon driver lama
melakukan transfer pasien karena driver ambulans
hambatan alat transportasi
9 Terjadinya keterlambatan dalam Administrasi Gangguan di rekam medis
melakukan transfer pasien karena menggunakan Rekam
hambatan administrasi medis elektronik dan
menunggu respon
sisrut

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Cont
Kolom e Diisi dengan alasan tidak efektif:
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Contoh
atan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan
RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Pemilik/
Rencana Tindak Target Waktu
Penangungg
Pengendalian Penyelesaian
Jawab
f g h

Edukasi IGD 1 bulan

Edukasi IGD 1 bulan

Melaporkan pada Kasie IGD 1 bulan

Pelayanan Medik dan
Keperawatan

Edukasi IGD 1 bulan

Edukasi IGD 1 bulan

Melaporkan pada Kasie

Pelayanan Medik dan
Keperawatan
Koordinasi dengan tim IT IT 1 bulan

Melaporkan pada Kasie IGD, Driver 1 bulan

Pelayanan Medik dan
Keperawatan
Koordinasi dengan tim rekam IGD, RM, IT 1 bulan
medis

asang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

pu menangani risiko yang teridentifikasi,

egiatan pengendalian
 CONTOH
RENCANA DAN REALISASI ATAS PENGKOMUNIKASIAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Pemilik Risiko : IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Penerima Informasi Keterangan
Pengkomunikasian Pelaksanaan Pelaksanaan

a b c d e f g h
1 Edukasi mengenai penentuann triase Sosialisasi kepada tim jaga Kepala IGD Seluruh tim jaga IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
rumah sakit IGD terjadi risiko
Belum terealisasi

2 Edukasi mengenai identifikasi pasien Sosialisasi kepada tim jaga Kepala IGD Seluruh tim jaga IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
IGD terjadi risiko
Belum terealisasi

3 Pelaporan pada Kasie Pelayanan Medik

dan Keperawatan

4 Edukasi pencegahan pasien jatuh Sosialisasi kepada tim jaga Kepala IGD Seluruh tim jaga IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
IGD terjadi risiko
Belum terealisasi

5 Edukasi pencegahan tertusuk jarum Sosialisasi kepada tim jaga Kepala IGD Seluruh tim jaga IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
IGD terjadi risiko
Belum terealisasi

6 Pelaporan pada Kasie Pelayanan Medik

dan Keperawatan

7 Koordinasi dengan tim IT Rapat Tim IT Tim IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
Belum terealisasi
terjadi risiko
8 Pelaporan pada Kasie Pelayanan Medik
dan Keperawatan
9 Koordinasi dengan tim IT dan RM Rapat Tim IT dan RM Tim IGD 2x setahun atau jika Setiap 6 bulan
Belum terealisasi
terjadi risiko
Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan pelaksanaan dan tindaklanjutnya, kegiatan dokumentasinya, serta keterangan lainnya.
 CONTOH
RENCANA DAN REALISASI PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN INTERN YANG DIBUTUHKAN

Pemilik Risiko : IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan

a b c d e f g
1 Edukasi mengenai penentuann triase rumah sakit Sosialisasi kepada tim jaga IGD Kepala Ruangan IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
terjadi risiko
Belum terealisasi

2 Edukasi mengenai identifikasi pasien Sosialisasi kepada tim jaga IGD Kepala Ruangan IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
terjadi risiko
Belum terealisasi

3 Pelaporan pada Kasie Pelayanan Medik dan

Keperawatan

4 Edukasi pencegahan pasien jatuh Sosialisasi kepada tim jaga IGD Kepala Ruangan IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
terjadi risiko
Belum terealisasi

5 Edukasi pencegahan tertusuk jarum Sosialisasi kepada tim jaga IGD Kepala Ruangan IGD 4x setahun atau jika Setiap 3 bulan
terjadi risiko
Belum terealisasi

6 Pelaporan pada Kasie Pelayanan Medik dan

Keperawatan

7 Koordinasi dengan tim IT Rapat Kepala IGD 2x setahun atau jika Setiap 6 bulan
terjadi risiko
Belum terealisasi

8 Pelaporan pada Kasie Pelayanan Medik dan

Keperawatan

9 Koordinasi dengan tim IT dan RM Rapat Kepala IGD 2x setahun atau jika Setiap 6 bulan
terjadi risiko
Belum terealisasi

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan hasil kegiatan pemantauan, pelaksanaan monitoring, pendokumentasian, pendistribusian, dan keterangan lainnya.
 CONTOH
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi …...

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kejadian Risiko
Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan RTP Keterangan
Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal terjadi Sebab Dampak

I
1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

II Risiko Strategis Dinas …

1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

III Risiko Operasional Dinas …

 1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan