Scribd
Unggah
9 tayangan1 halaman

Surat Eligibilitas Peserta Hemodialisa

Surat ini memberikan informasi tentang eligibilitas Siti Ramlah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik Utama Mutiara. Siti Ramlah menderita gagal ginjal kronis dan akan mendapatkan konsultasi dokter serta hemodialisa. Surat ini mengonfirmasi bahwa Siti Ramlah memiliki jaminan kesehatan dari BPJS dan telah menyetujui pembukaan informasi medisnya.

Diunggah oleh

Dora Joise Lumban Raja
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan1 halaman

Surat Eligibilitas Peserta Hemodialisa

Surat ini memberikan informasi tentang eligibilitas Siti Ramlah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik Utama Mutiara. Siti Ramlah menderita gagal ginjal kronis dan akan mendapatkan konsultasi dokter serta hemodialisa. Surat ini mengonfirmasi bahwa Siti Ramlah memiliki jaminan kesehatan dari BPJS dan telah menyetujui pembukaan informasi medisnya.

Diunggah oleh

Dora Joise Lumban Raja
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

KLINIK UTAMA MUTIARA

[Link] : 0265S0071123V000192
[Link] : 2023-11-23 Peserta : PBI (APBD)
[Link] : 0001288289373 ( MR. 0126 )
Nama Peserta : SITI RAMLAH [Link] : [Link]
[Link] : 1974-02-20 Kelamin :Perempuan [Link] : - Konsultasi dokter (pertama)
[Link] : 089670112233
Sub/Spesialis : HEMODIALISA Poli Perujuk :
Dokter : [Link] ALEX TICONUWU,.[Link].,MBA.,Ph.D [Link] : Kelas 3
Faskes Perujuk : Perumnas II [Link] :-
Diagnosa Awal : - N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada KLINIK UTAMA MUTIARA
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. SITI RAMLAH
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 23-11-2023 12:53:37 wib

Anda mungkin juga menyukai