STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL
Tanggal : Area : Ditinjau oleh :
Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan
1 Toilet Pria / Wanita Lantai Kering tidak berdebu dan tidak lengket 1 Set caddy bag : 1 galon watsol
Mengkila dan tidak berbayang - 1 botol sprayer 1 galon glass cleaner
Lantai didalam cubical bersih - 1 window squezee
Lantai dibawah urinoir bersih - 1 microfiber mopp
Lantai dibawah washbasin bersih - 1 kape
Lantai dibawah keset bersih dan kering - 1 floor cloth
Lantai tidak bernoda bebas dari sampah - 1 kanebo
Sudut lantai bersih dan tidak berlumut - 1lap merah untuk toilet
Floor drain tidak berlendir dan tidak bau - 1lap biru(noninfeksius)
- 1lap kuning(infeksius)
Dinding Bersih tidak bernoda - 1rug (sponge rug)
Tidak ada sarang laba - laba 1 Toilet bowl brush
Cermin selalu kering dan bersih bersih 1 hand brush
Handrayer selalu kering dan bersih 1 warning sign
Air frehsner tidak berdebu 1 sarung tangan karet
Partisi toilet bersih 1 flat mopp
Pintu toilet bersih 1 floor squezee
Langit langit Bersi tidak ada noda
AC/Ekhaust grill bersih
Reflector lampu bersih
Tidak ada sarang laba - laba
Dibesihkan 1 kali / shift
Washbasin Bersih, kering tidak bernoda, Higyene
Kran dan drain mengkilap tidak berlemak
Tidak ada sampah, tidak ada noda sabun
Kloset Bowl Bersih, kering hygiene
Disikan minimal 7 kali shift
Kubang toiet bowl bersh dari kerak air
Flusher bersih dan mengkilap
Urinoeir Bagian luar dan dalam selalu bersih,
Drainage cover bersih
Disikat minimal 7 kali / shift
Dilap minimal 7 kali / shift
Stainles selalu bersih, tidak ada kerak air
Handsoap Diperiksa 7 kali sehari, jika kosong lapor-
kan selalu isi
Dispenser dibersihkan 1 kali/shift (luar/da
lam)
Tissue Roll Diperiksa setiap 30 menit, jika kosong -
segera isi
Waste Bin Unit dilap 5 kali /shift
Dikosongkan 5 kali/shift (minimum)
Selalu bebas sampah
Janitor Kering dan bersih
Peralatan kerja disusun dengan rapih
2 Koridor Lantai Selalu bersih dan kering 1 set caddy bag 1 galon watsol
Bebas dari sampah -1 botol sprayer 1 galon glass cleaner
Tidak berdebu, mengkilap -1 window washer
Sudut lantai bersih, tidak berdebu, tidak bernoda -1 microfibre mop
Lantai karpet bersih tidak bernoda -1 kape
-1 floor cloth
Tidak ada spot/noda -1 kanebo
Assesoris/rambu, hidrant box bersih, tidak bernoda -1 lap biru untuk non infeksius
Page 1 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable
STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL
Tanggal : Area : Ditinjau oleh :
Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan
Langit langit Bersih tidak ada noda 1 lap kuning untuk infectius
AC/exhaust grill bersih 1 rug (sponge rug)
Refector lampu bersih 1 toilet bowl brush
Tidak ada sarang laba-laba 1 hand brush
Dibersihkan 1 kali / shift 1 warning sign
1 sarung tangan karet
Waste Bin Unit dilap 5 kali/shift 1 flat mop
Diksosongkan 5 kali / shift (minimum)
Selalu bebas sampah
Dicuci setiap malam (luar dan dalam)
Jarak antara bin dan dinding selebar telapak tangan
Railing & Glases Tidak ada noda
Tidak ada finger mark (bekas tangan/jari)
Dibersihkan setiap pagi seluruhnya
Tangga Tidak ada sampah
Tidak ada sarang laba-laba
Tidak berdebu, tidak bernoda
Furniture Tidak berdebu, tidak bernoda
Lift Langit-langit bersih, tidak bernoda
Dinding bersih
Pintu bersih tidak ada noda
Rail pintu bersih, tidak ada kotoran
Tombol lift bebas dari noda
Hand Rail bersih, mengkilap tidak berdebu
Lantai bersih, mengkilap tidak berdebu
Pintu bagian luar lift bersih
Lift dibersihkan minimal 5 kali/shift
Pilar Bebas dari debu dan tidak bernoda
Pantry Tempat sampah bersih dan tidak bernoda
Peralatan disusun rapih dan bersih
3 Halaman, Parkir dan Basement Lantai Signage di lantai terlihat jelas dan bersih 1 galon floor clean
(diberihkan 2 hari sekali) 1 galon super D greaser
Bebas dari sampah
Tidak ada genangan air
Gutter tidak berlumut dan selalu bersih
Drainage floor harus selalu bersih (dibersihkan 1 kali / shift)
Cansteen bersih
Ram bersih (bebas dari gulma dan sampah / pasir
Dinding Rambu bersih, jelas da tidak bernoda
Kaca bersih tidak bernoda (minimal dibersihkan 2 kali / shift)
Hydrant box bersih tidak berdebu
Tabung APAR bersih tidak berdebu
Tangga bersih tidak ada sampah
Pintu besi bersih tidak ada noda
Stop kontak bersih
Langit-langit Tidak ada sarang laba-laba
Lampu dan kap lampu bersih tidak bernoda
Pipa bersih, tidak berdebu dan bebas dari sarang laba-laba
Standing Ashtray Unit di lap 5 kali / shift
Waste Bin Dikosongkan 5 kali / shift (minimum)
Selalu bebas sampah
Dicuci setiap malam (luar dan dalam)
Page 2 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable
STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL
Tanggal : Area : Ditinjau oleh :
Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan
Jarak antara bin dan dinding selebar telapak tangan
Pilar Tidak ada spot / noda
Taman / Gerbang Bebas dari sampah lepas
Lampu taman bersih tidak bernoda, tidak ada sarang laba-laba
Kolam Air bersih, tidak bau, tidak berlumut, bebas dari sampah lepas
4 Ruang Kerja / Auditorium Lantai Selalu bersih dan kering 1 Caddy bag : 1 galon floor clean
Bebas dari sampah 1 botol sprayer 1 galon glass cleaner
Tidak berdebu, mengkilap 1 window washer
Sudut lantai bersih, tidak berdebu, tdak bernoda 1 microfibre mop
Lantai karpet bersih tidak bernoda 1 kape
1 floor cloth
Dinding Tidak ada spot / noda 1 kanebo
Assesoris bersih, tidak berdebu, tidak bernoda 1 lap biru untuk non infeksius
Kaca bersih, mengkilap dan tidak bernoda 1 lap kuning untuk infeksius
1 rug (sponge rug)
Langit-langit Bersih tidak ada noda 1 toilet bowl brush
AC/exhaust grill bersih 1 hand brush
Reflector lampu bersih 1 warning sign
Tidak ada sarang laba-laba 1 sarung tangan karet
1 flat mop
Furniture Tidak berdebu, tidak bernoda
Assesoris Hiasan, komputer, telepon, tidak berdebu, tidak bernoda
Pot tanaman bebas dari sampah, tidak berbau,
Bebas dari sarang laba-laba, bebas dari genangan air
Waste Bin Unit dilap bagian luar dan dalam
Bersih tidak bernoda, bebas sampah
5 Luar Gedung / High Rise Kaca Tidak berdebu, tidak berkerak 2 window squeegec 1 galon Glass Cleaner
List tidak berdebu, tidak berkerak 2 window washer
2 ember standard
Dinding Tidak berkerak bekas air hujan, tidak bernoda 2 lap biru
2 kanebo
Roof Bebas dari sampah 2 auto stop descender
Tidak ada genangan air 2 safety body harnest
Drainage bebas sampah, tidak berlumut 2 safety helmet
2 safety googles
Canopy Tdak ada sampah dan kotoran 100 m safety rope/harnest
Kaca mengkilap dan tidak bernoda 3 safety shoes
Tidak ada sarang laba-laba 3 sarung tangan kulit
Tali lanyard (tali pengikat equipment)
2 Rug (sponge rug)
1 nylon broom, 1 dustpent
6 Kamar Lantai Selalu bersih dan kering 1 Set cleaning kit
Bebas dari sampah 3 botol sprayer
Tidak berdebu, mengkilap 1 window squeege
Sudut lantai bersih tidak berdebu tidak bernoda 1 floor cloth
1 kanebo
Dinding Tidak ada spot / noda 1 lap merah untuk toilet
Assesoris bersih, tidak berdebu/noda 1 rug (sponge rug)
Kaca bersih, mengkilap dan tidak bernoda 1 toilet bowl brush
1 hand brush
Langit-langit Bersih tidak ada noda 1 Lap biru untuk non infeksius
AC/ exhaust grill, reflektor lampu bersih 1 Lap kuning untuk infeksius
Tidak ada sarang laba-laba 1 Small nylon broom
1 Flat mop
Page 3 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable
STANDARD PERFORMANCE OF AREA : HOSPITAL
Tanggal : Area : Ditinjau oleh :
Temuan
No Area PoA Standard of Area Standard Of Equipment Standard of Chemical Corrective Action By Whom / Oleh By When/Bilamana Hasil Peninjauan Ulang
Code Penjelasan
Furniture, Assesoris Tidak berdebu tidak bernoda 1 masker
1 janitorial trolley
Peralatan elektronik Ditata dengan rapih 1 warning sign
Bed Rangka bed tidak berdebu / bernoda
Lantai toilet Kering, tidak berdebu dan tidak lengket
Lantai di sekitar toilet bowl brush bersih
Lantai di bawah wash basin bersih
Lantai di bawah keset bersih dan kering
Lantai tidak bernoda, bebas dari sampah
Sudut lantai bersih dan tidak berlumut
Floor drain tidak berlendir dan tidak bau
Dinding toilet Bersih tidak bernoda
Tidak ada sarang laba-laba
Cermin selalu kering dan bersih
Pintu toilet bersih
Toilet Bowl Bersih, kering, hygiene
Tidak bau
Lubang toilet bowl bebas dari kerak air
Flusher bersih dan mengkilap
Wash Basin Kran dan drain mengkilap tidak berkerak
Tidak ada sampah, tidak ada noda sabun
Shower Bersih, kering, tidak bernoda, kepala shower mengkilap
Tidak berlendir dan tidak berkerak
Shower curtain bersih, kering, tidak bernoda
Waste Bin Unit dilap bagian luar dan dalam
Bersih tidak bernoda, bebas sampah
7 Kantin Lantai Kering, tidak berdebu, dan tidak lengket 1 lap biru 1 glass cleaner
Mengkilap dan tidak berbayang 1 floor cloth 1 galon super d greaser
Sudut lantai bersihtidak berdebu, tidak bernoda 1 rug (sponge rug)
1 flat mop
Dinding Tidak ada spot / noda 1 warning sign
Assesoris bersih, tidak berdebu/bernoda
Kaca bersih, mengkilap dan tidak bernoda
Ceilling Bersih tidak ada noda
AC/exhaust grill, reflektor lampu bersih
Tidak ada sarang laba-laba
Page 4 of 4 Code : (√) = Acceptable (X) = Unacceptable