PENETAPAN IDENTIFIKASI RISIKO
DI ........................
TAHUN 2023
Kode
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/ C Dampak
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8
Loket Pendaftaran Menerima pendaftaran pasien Pasien tidak mengetahui hak Tidak tersedianya papan infomasi persyaratan pendaftaran Pasien tidak memahami
1 1
Penerimaan Pasien Baru baru dan kewajibannya pasien baru hak dan kewajibannya
Resiko terjadinya penularan
2 Ketidakpatuhan dalam penggunaan APD (khususnya masker Sakit
penyakit diloket pendaftaran
Rekam Medik belum lengkap Identitas pasien tidak
3 Tidak tersedianya aliran listrik yang memadai (mati lampu)
terisi lengkap
Ruang Tindakan
APD tidak sesuai standar/indikasi misalnya HS pendek, mudah
2 Perawatan Luka Penyembuhan Luka 1 Terpapar cairan tubuh Resiko Infeksi
robek
Resiko terjadinya insiden
2 Tempat tidur diruang tindakan yang kurang aman Resiko Cidera
pasien cedera
Wadah tampungan limbah cair
3 Posisi wadah, alat tidak standar Pajanan Infeksius
tertumpah
Ruang KIA/KB Memberikan pelayanan KB Resiko terjadinya penularan
3 1 Tidak tersedianya wastafel di Ruang KIA/KB Resiko Infeksi
Pelayanan KB suntik infeksi
2 Petugas mudah cedera Ruangan sempit Petugas Cedera
3 Resiko terkena benda tajam Tidak tersedianya aliran listrik yang memadai (mati lampu) Luka Infeksi
Ruang Gigi Memberikan pelayanan Scaling Waktu pelayanan lebih
4 1 Pelayanan terhambat Daya listrik kurang
Tindakan Scaling Gigi gigi lama
Resiko terjadinya cedera
punggung pada petugas Petugas Cedera dan
2 Dental unit rusak
dikarenakan posisi kerja tidak pelayanan terhambat
ergonomis
Resiko terjadinya infeksi Kurang kepatuhan dalam pembuangan sampah medis dan non
3 Infeksius
nosokomial medis
Mengetahui Koordinator Manajemen Risiko
Penanggungjawab Mutu,
............................................... ...........................................
TABEL ANALISIS RISIKO
DI.......................
TAHUN 2023
Probabilitas Dampak
Peringkat Risiko
TOTAL SKOR
TK Risiko
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 PEMILIK
No Pernyataan Risiko
RISIKO
Tidak ada cedera
motorik/sensorik
(bbrp kali/tahun)
Jarang terjadi (>
Kematian yg tdk
Cedera sedang,
Mungkin terjadi
Cedera ringan ,
dng perjalanan
minggu/bulan)
SKOR
SKOR
Berkurangnya
Sangat sering
Sangat jarang
mis luka lecet
berhubungan
Sering terjadi
2 - < 5 th/kali)
terjadi (Tiap
Kehilangan
terjadi ( > 5
tahun/kali)
luas/berat,
thn/Kali):
penyakit
(1 - < 2
Cedera
fungsi
fungsi
/
1 2 9 10 11 12 13 14
1 Pasien tidak mengetahui hak dan kewajibannya 3 3 1 1 3 Rendah 1 Pasien
Resiko terjadinya penularan penyakit diloket Petugas dan
2 pendaftaran 4 4 2 2 8 Moderat 2
Pasien
Petugas dan
3 Rekam Medik belum lengkap terisi 3 3 2 2 6 Moderat 2
Pasien
2 Petugas dan
4 Terpapar cairan tubuh 2 2 2 4 Rendah 1
Pasien
5 Resiko terjadinya insiden pasien cedera 3 3 3 3 9 Moderat 2 Pasien
Petugas dan
6 Wadah tampungan limbah cair tertumpah 3 3 2 2 6 Moderat 3
Pasien
2 2 Petugas dan
7 Resiko terjadinya penularan infeksi 2 2 4 Rendah 1
Pasien
8 Petugas mudah cedera 4 4 2 2 8 Moderat 2 Petugas
9 Resiko terkena benda tajam 3 3 3 3 9 Moderat 3 Petugas
2 Petugas dan
10 Pelayanan terhambat 2 4 Rendah 1
Pasien
Resiko terjadinya cedera punggung pada petugas
11 dikarenakan posisi kerja tidak ergonomis 3 3 3 3 9 Moderat 2 Petugas
Petugas dan
12 Resiko terjadinya infeksi nosokomial 3 3 3 3 9 Moderat 2
Pasien
Mengetahui Koordinator Manajemen Risiko
Penanggungjawab Mutu,
...............................................
TABEL RENCANA PENGENDALIAN/ MITIGASI RISIKO
DI..........................
TAHUN 2023
Rencana Pengendalian
TK Risiko
Peringkat
Risiko
PEMILIK
No Pernyataan Risiko PJ TL
Uraian Jadwal RISIKO
1 2 11 12 13 14 15 6
1 Pasien tidak mengetahui hak dan kewajibannya Rendah 1 Menyediakan media papan informasi hak dan kewajiban pasien
Resiko terjadinya penularan penyakit diloket
2
pendaftaran
Moderat 2 Membuat jadwal supervisi kepatuhan penggunaan APD pada petugas loket
3 Rekam Medik belum lengkap terisi Moderat 2 Menyediakan pencatatan dan pelaporan dalam bentuk manual
4 Terpapar cairan tubuh Rendah 1 Membuat jadwal IHT PPI dan supervisi PPI
5 Resiko terjadinya insiden pasien cedera Moderat 2 Permintaan tempat tidur khusus untuk ruang tindakan
Permohonan rehab ruang tindakan dengan pembuatan wastafel dan sarana
6 Wadah tampungan limbah cair tertumpah Tinggi 3 cuci tangan berupa hand scrub dan sabun cuci tangan
7 Resiko terjadinya penularan infeksi Rendah 1 SOP pemeliharaan peralatan medis
8 Petugas mudah cedera Moderat 2 Penataan ruang yang baik
9 Resiko terkena benda tajam Moderat 3 Permohonan untuk pembuatan wastafel
10 Pelayanan terhambat Rendah 1 Pengajuan untuk perbaikan instalasi listrik ruang gigi
Resiko terjadinya cedera punggung pada petugas
11
dikarenakan posisi kerja tidak ergonomis
Moderat 2 Mengajukan permohonan perbaikan dental unit
12 Resiko terjadinya infeksi nosokomial Moderat 2 Petugas harus lebih disiplin dalam pembuangan sampah medis dan non medis
Mengetahui Koordinator Manajemen Risiko
Penanggungjawab Mutu,
...............................................
TABEL PELAPORAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................
TAHUN 2023
Pelaksanaan Mitigasi risiko Pemantauan
No Prioritas Risiko Waktu Penanggung Penanggungjawa
Kegiatan Realisasi kegiatan Usulan perbaikan
Implementasi Jawab b
Pasien tidak mengetahui hak dan
1 kewajibannya Penerimaan pasien baru
Resiko terjadinya penularan
2 penyakit diloket pendaftaran Penerimaan pasien baru
Rekam Medik belum lengkap
3 terisi Penerimaan pasien baru
4 Terpapar cairan tubuh Penyembuhan luka
Resiko terjadinya insiden pasien
5 cedera Penyembuhan luka
Wadah tampungan limbah cair
6 tertumpah Penyembuhan luka
Resiko terjadinya penularan
7 infeksi Memberikan pelayanan KB
8 Petugas mudah cedera Memberikan pelayanan KB
Resiko terjadinya infeksi
9 nosokomial Memberikan pelayanan KB
Memberikan pelayanan
10 Pelayanan terhambat scalling gigi
Resiko terjadinya cedera
punggung pada petugas Memberikan pelayanan
11 dikarenakan posisi kerja tidak scalling gigi
ergonomis
Resiko terjadinya infeksi Memberikan pelayanan
12 nosokomial scalling gigi