1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

V 2 3 4 5 6
RSUD JEMAJA
2 1 0 5 0 0 1 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
OPERATIF/
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 01-Jan-2023 Yanto habibi 1 1 7 3 0 2 6 9 0 4 8 6 0 0 0 3 Nurbayani 29-Apr-1986 [Link] melang 082387052711 2 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

2 01-Feb-2023 Anuardi 2 1 7 2 0 2 5 3 1 0 9 4 0 0 0 3 Alif Okta salindri 13-Oct-1994 [Link] 081363201216 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 0

3 01-Mar-2023 Dedy syafrizal 2 1 7 2 0 4 6 9 1 0 9 2 0 0 0 4 Adelia 29-Oct-1992 [Link] 2 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 0

4 01-Apr-2023 Anuardi 2 1 7 2 0 2 5 3 1 0 9 4 0 0 0 3 Alif Okta salindri 13-Oct-1994 [Link] 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

5 01-Apr-2023 Yanto habibi 1 1 7 3 0 2 6 9 0 4 8 6 0 0 0 3 Nurbayani 29-Apr-1986 [Link] melang 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

6 01-May-2023 Yanto habibi 1 1 7 3 0 2 6 9 0 4 8 6 0 0 0 3 Nurbayani 29-Apr-1986 [Link] melang 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 1

7 01-May-2023 Anuardi 2 1 7 2 0 2 5 3 1 0 9 4 0 0 0 3 Alif Okta salindri 13-Oct-1994 [Link] 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

8 22-May-2023 Anuardi 2 1 7 2 0 2 5 3 1 0 9 4 0 0 0 3 Alif Okta salindri 13-Oct-1994 [Link] 081363201216 2 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

9 14-Jun-2023 Iwan kurniawan 2 1 0 5 0 6 4 3 0 7 8 5 0 0 0 2 Ratna dewi 03-Jul-1985 [Link] [Link] 081267810375 2 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

10 14-Jun-2023 Okto frihandy saragih 1 2 1 2 0 2 6 1 0 3 9 2 0 0 0 1 Dui lestari sibarani 21-Mar-1992 [Link] [Link] 081363201216 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

11 01-Jul-2023 Hendri 2 1 7 2 0 4 6 9 1 0 9 2 0 0 0 4 Sri rosita 09-Jan-2023 [Link] maras 082162936493 2 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

12 01-Aug-2023 Okto 1 2 1 2 0 2 6 1 0 3 9 2 0 0 0 1 Dui lestari sibarani 15-Aug-2023 [Link] [Link] 62 812-1200- 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

13 12-Sep-2023 Iwan Kurniawan 2 1 0 5 0 6 4 3 0 7 8 5 0 0 0 2 Ratna Dewi 12-Sep-2023 [Link] [Link] 62 812-6781- 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

14 12-Sep-2023 Okto frihandy saragih 1 2 1 2 0 2 6 1 0 3 9 2 0 0 0 1 Dui lestari sibarani 12-Sep-2023 [Link] [Link] 62 812-1200- 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

15 01-Oct-2023 Okto frihandy saragih 1 2 1 2 0 2 6 1 0 3 9 2 0 0 0 1 Dwi lestari sibarani 18-Oct-2023 [Link] [Link] 62 812-1200- 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

16 01-Oct-2023 Werfa 2 1 0 5 0 6 5 6 0 2 9 0 0 0 0 1 Zuriawati 18-Oct-2023 [Link] 1 62 812-6242- 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 0

17 01-Oct-2023 Jefriedy 2 1 0 5 0 5 4 5 0 5 9 6 0 0 0 1 Sarmila sari 17-Oct-2023 [Link] Ah Nasution 62 822-8890- 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

18 23-Oct-2023 Asmailis 2 1 0 5 0 6 4 1 0 7 9 1 0 0 0 2 Lianti 01-Jul-1991 [Link] 082288901173 1 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

19 24-Oct-2023 Eko 2 1 0 5 0 5 4 4 0 4 8 1 0 0 0 1 Tri Ida wati 04-Apr-1981 [Link] ujung 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)

Mengetahui, Jemaja, 31 OKTOBER 2023

direktur RSUD jemaja Penanggung jawab Laporan
RSUD Jemaja, RSUD Jemaja,

[Link] Husni lubis VENITA AGUSTINA ROMAULI P, SKM

NIP. 19820710 201001 1 002 NIP. 19840824 201001 2 017
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
2 1 0 5 0 0 1 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ RSUD JEMAJA 7 8 9 V 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT
(Untuk Peserta KB
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 PIL 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
10 KONDOM 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
11 PIL 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
12 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
13 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
14 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
15 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
16 IUD 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
17 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
19 PIL 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 0 6 0 6 3 0 1 4 9 0 0 0

Kepulauan Anambas , 10-November-2023

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

198207102011011002
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu