14
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian Keperawatan
2.1.1 Anamnesa
[Link] Identitas
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 20 Juli 2015 (Jam 20.15 WIB) di Ruang
Flamboyant BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangkaraya. Nama klien adalah An.
C.J, klien lahir di Palangkaraya tanggal 25 Juli 2013 (2 tahun, 11 Bulan 25 hari) ,
jenis kelamin klien laki-laki, agama Kristen Protestan, suku Dayak, alamat di
Tangkiling jl. Pemuda, klien belum sekolah dan diagnosa medis klien adalah GEA.
Penanggung jawab klien adalah Ny. A Berumur 34 tahun, jenis kelamin Perempuan,
agama Kristen Protestan, suku Dayak, pendidikan SMP, pekerjaan IRT, alamat di
Tangkiling [Link]. Ny. A adalah ibu klien.
[Link] Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya ada mencret ± 6 kali berlendir, muntah 4 x dan
badan panas.
[Link] Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan tanggal 16 Juli 2015 4 hari sebelum masuk rumah
sakit klien ada mengalami demam, muntah 4 kali dan mencret, BAB
berlendir 4-6 kali, tapi oleh keluarga klien tidak langsung dibawa ke rumah
sakit tapi di rawat ke Puskesmas Tangkiling . selama di rawat 3 hari di
puskesmas, BAB 2x masih encer dan muntah kurang, tetapi anak lemas,
nafsu makan tidak ada dan jarang minum. Lalu oleh Puskesmas pada
tanggal 20 Juli 2015 pasien dirujuk ke RS [Link] untuk mendapat
penanganan dan perawatan lebih baik. Pasien masuk melalui IGD dan di
IGD pasien diberi tindakan TTV N : 102x/m, S : 36 oC, BB : 9.5 kg,
pasang infus dengan cairan KAEN 3B 10 tpm, Inj Ranitidin (iv) 1/2 amp,
Inj Cefotaxime (iv) 350 mg. Setelah mendapat tindakan dan perawatan di
ruang IGD, klien kemudian dibawa ke ruang Flamboyant BLUD RS
14
15
[Link] Sylvanus Palangka Raya untuk mendapat tindakan dan perawatan
lanjutan.
2) Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat prenatal, Selama hamil ibu tidak pernah sakit, Riwayat obstetri G 4
P4 A0, ibu klien ada berkunjung ke puskesmas untuk memeriksa
kehamilannya dan mendapatkan imunisasi TT. Riwayat natal, An. C lahir
di klinik bidan dengan persalinan normal ditolong oleh bidan, ibu klien
mengatakan anaknya lahir cukup bulan dan menangis spontan. Riwayat
post natal, ibu klien mengatakan An. C lahir dengan Berat badan 2900 g
(2,9 Kg), diberikan ASI eksklusif sampai umur 6 bulan, setelah itu
diselingi dengan susu formula. Riwayat penyakit sebelumnya klien pernah
mengalami penyakit ini sebelumnya dan ini yang ke tiga kalinya pasien
MRS. An. C mendapat imunisasi lengkap.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan di rumah tidak ada memiliki sakit yang sama
dengan klien. Klien sering suka jajan sembarangan. Keluarga klien tidak
ada yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, asma, hipertensi,
diabetes dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC atau
hepatitis.
4) Susunan Genogram 3 (tiga) generasi
Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
2.1.2 Pemeriksaan fisik
16
[Link] Keadaan umum
Kesadaran compos mentis, klien tampak lemas, berbaring di tempat tidur,
terpasang infus KAEN 3B 10 tpm di tangan kanan.
[Link] Tanda-tanda Vital
Nadi: 112 x/menit, suhu: 37,8oC, respirasi: 22 x/menit
[Link] Kepala dan Wajah
1) Ubun-Ubun
Ubun-ubun menutup, tidak ada kelainan.
2) Rambut
Warna rambut hitam (tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak kusam).
3) Kepala
Keadaan kulit kepala bersih (tidak ada peradangan atau benjolan), massa
tidak ada.
4) Mata
Mata cekung/cowong, konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil
mengecil ketika diberikan rangsangan cahaya, tidak terdapat oedem palpebra,
klien dapat melihat dan membaca tulisan yang diberikan perawat.
5) Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada peradangan, klien
dapat mendengarkan suara dari perawat.
6) Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ditemukan sekret, tidak terpasang oksigen,
klien menghindar ketika mencium bau alcohol.
7) Mulut
Intak (utuh), tidak terdapat sianosis, keadaan bibir kering, palatum lunak.
8) Gigi
Tidak terdapat carries gigi dan tidak ada peradangan atau pembengkakan.
[Link] Leher dan Tenggorokan
Bentuk leher simetris, klien dapat menelan makanan, tidak di temukan
pembesaran tonsil dan vena jugularis, tidak ada benjolan atau peradangan.
[Link] Dada
17
Dada simetris, bunyi nafas normal, tipe pernafasan dada, bunyi jantung lub
dup (S1-S2 reguler), tidak tampak iktus cordis, tidak terdapat bunyi
tambahan, tidak terdapat nyeri dada, keadaan payudara normal.
[Link] Punggung
Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan dan lain-lain
[Link] Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 20 x/menit, tidak terdapat asites, tidak ada
massa, tidak terdapat nyeri tekan.
[Link] Ekstremitas
Pergerakan/ tonus otot bebas, tidak di temukan adanya oedem dan sianosis,
tidak ditemukan clubbing finger, keadaan kulit/turgor elastis > 2 detik. Suhu
kulit teraba hangat.
[Link] Genetalia (tidak dikaji)
2.1.3 Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan
Berat badan klien 9.5 Kg (BBI klien = (2 x n (umur) + 8 = (2x2) + 8 = 12 Kg).
TB : 75 cm
BB sekarang : 9.5 Kg
BB sebelum sakit : 11 Kg
IMT : 9.5/ (0,75)2 = 17.0 (kurus)
Klasifikasi Nilai IMT :
IMT Status Gizi Kategori
<17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0-18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5-25.0 Gizi Baik Normal
25.0-27.0 Gizi Lebih Gemuk
>27.0 Gizi Lebih Sangat gemuk
Klien menunjukkan kemandirian dalam bergaul, klien bergaul dan berinteraksi
dengan keluarganya, mengambil makan sendiri. Pemeriksaan motorik halus: klien
bisa menggambar orang-orangan atau mencontoh gambar dengan
mengaris/membentuk sesuatu di kertas. Pemeriksaan motorik kasar: koordinasi
gerakan tubuh seperti berlari, berjinjit, melompat, serta menjaga keseimbangan.
Kemampuan bahasa: klien dapat menunjukkan kemampuan berbicara dengan
18
beberapa kata-kata, serta klien tidak mau berbicara dengan orang yang baru
dilihatnya.
2.1.4 Pola Aktivitas Sehari-Hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi
a. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan/selera Baik Kurang
c. Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi lunak, sayur, lauk
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2x/hari 6x/hari
Konsistensi Lembek Cair, berlendir
b. BAK
Frekuensi 5-6 kali 2 kali
Konsistensi Cair, kuning Cair, kuning
3. Istirahat/ tidur
a. Siang/jam ± 2 jam ± 2 jam
b. Malam/jam ± 10 jam ± 10 jam
4. Personal hygiene
a. Mandi 2x/hari Belum mandi/diseka sore
b. Oral hygiene 2x/hari Belum gosok gigi sore
c. Berpakaian 2x/hari Belum ganti baju Bersih,
d. Kuku Bersih, pendek pendek
e. Rambut Rapi, warna itam Rapi, warna hitam
Keluhan: ibu klien mengatakan klien kurang nafsu makan dan kurang minum. Klien
ada muntah 4 x. Klien ada menghabiskan 1/2 porsi diet yang diberikan rumah sakit,
klien mendapat diet bubur rendah sisa. Klien lebih suka makan jajanan. Klien ada
minum 1 gelas air. Perawakan klien tampak kurus.
2.1.5 Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juli 2015
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interprestasi
1 WBC/leukosit 10.12.10 /uL 4,0-10,00 103/uL
3
Dalam batas Normal
2 RBC/eritrosit 5.16 106/uL 3,50-5,50 106/uL Dalam batas Normal
3 HGB/hemoglobin 11.9 gr/dl 11-16 gr/dl Dalam batas Normal
4 3
5
PLT/trombosit 296. 10 /uL 150-400 103/uL Dalam batas Normal
6 Glukosa S 72 mg/dl < 200 mg/dl Dalam batas Normal
7 Na+ 138 mmol/L 135-148 mmol/L Dalam batas Normal
8 Kalium 2.6 mmol/L 3.5-5.3 mmol/L Dalam batas Normal
Calcium 1.17 mmol/L 0.98-1.2 mmol/L Dalam batas Normal
19
2.1.6 Rencana Terapi Medis
Terapi diberikan pada tanggal 15 Juni 2015
No Jenis Terapi Dosis Indikasi
1 Infuse Ringer Laktat 500 ml Pengganti cairan plasma isotonik yang
hilang
2 Infuse KAEN 3B 500 ml Memenuhi kebutuhan harian air dan
elektrolit dengan kandungan kalium
cukup untuk mengganti ekskresi harian,
pada asupan oral terbatas.
3 Inj. Ranitidin ½ Amp 25 mg/ml Pengobatan jangka pendek tukak usus
12 jari aktif, tukak lambung aktif dan
mengurangi gejala refluks esofagitis.
4 Inj ceftriaxone 2 mg 8 mg/ml antibiotik
5 Paracetamol syrup 250 500 mg Menurunkan demam, mengurangi rasa
mg nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, sakit
waktu haid dan sakit pada otot.
6 Aspar-K ½ tab Meningkatkan kadar ion kalium dalam
darah yang kurang/hipokalemia
7 Zinc tab 20 mg Digunakan sebagai terapi pelengkap
diare pada anak.
8 Oralit 50-100cc Mencegah dan mengobati kekurangan
cairan dalam tubuh (dehidrasi) akibat
diare dan muntaber.
Palangka Raya, 20 Juli 2015
Mahasiswa,
Erlina Cahayani
NIM: 2012.C.03b.0030
20
2.2 Analisa Data
Kemungkinan
No Data Subyektif dan Data Objektif Masalah
Penyebab
1. Data Subjektif: Output meningkat Gangguan
Ibu klien mengatakan anaknya ada dan absorpsi keseimbangan
mencret ± 6 kali berlendir dan klien menurun cairan
ada muntah 4 xdan BAK 3 x
Data Objektif: Dehidrasi
1) Klien tampak lemas.
2) Kesadaran compos menthis Kehilangan cairan
3) Klien mempunyai riwayat demam sekunder/diare
± 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
4) Mata klien terlihat cekung
5) Bibir klien terlihat kering
6) Turgor kulit klien > 2 detik.
7) Bising usus 22 x/mnt.
8) Minum 1 gelas (± 250 cc)
9) TTV
- Nadi: 102 x/menit
- Suhu: 37,8oC
- Respirasi: 20 x/menit
2. Data Subjektif: Bakteri masuk Peningkatan
Ibu klien mengatakan bahwa klien kesaluran suhu tubuh
ada demam sebelum masuk rumah pencernaan (Hipertermi)
sakit.
Data Objektif: Bakteri
1) Klien tampak lemas. mengeluarkan
2) Kesadaran compos menthis. toksin
3) Klien tirah baring.
4) Kulit teraba hangat. Muncul respon
5) Pemeriksaan Lab tanggal 20 Juli imun tubuh
2015.
- WBC/Leukosit: 10.12 103/uL Proses infeksi
- PLT/Trombosit: 296. 103/uL bakteri
6) TTV
- Nadi: 102 x/menit
- Suhu: 37,8oC
- Respirasi: 20 x/menit
3. Data Subjektif: Bakteri masuk Diare
Ibu klien mengatakan anaknya ada kesaluran
mencret ± 6 kali berlendir dan pencernaan
ampas.
Data Objektif: Bakteri
1) Klien tampak lemas. mengeluarkan
2) Bising usus 22 x/mnt. toksin
3) Turgor kulit klien > 2 detik.
21
4) TTV Sekresi cairan &
- Nadi: 102 x/menit eletrolit dalam
- Suhu: 36,8oC rongga usus
- Respirasi: 20 x/menit. meningkat
5) Diagnosa medis : Gastroenteritis
akut Infeksi saluran
pencernaan (infeksi
bakteri)
4. Data Subjektif: Kadar asam Nutrisi kurang
Ibu klien mengatakan klien kurang lambung dari kebutuhan
nafsu makan meningkat tubuh
Data Objektif:
1) Kesadaran compos menthis. Mual, muntah,
2) Perawakan klien tampak kurus nafsu makan
3) Berat badan klien 9.5 Kg. menurun
4) BBI klien = (2 x n (umur) + 8 =
(2 x 2) + 8 = 12 Kg.
5) IMT :9.5/ (0,75)2 = 17.0 (kurus)
6) HB 11.9 gr/dl
5 Data Subjektif: GEA Defisit
Ibu klien mengatakan klien tidak ada perawatan diri
gosok gigi, mandi, ganti baju hospitalisasi
Data Objektif:
1) Penampilan klien cukup bersih.
2) Klien tampak lemah.
3) Aktifitas klien dibantu oleh
keluarga.
2.3 Prioritas Maasalah
1) Diare berhubungan dengan infeksi saluran pencernaan (infeksi bakteri).
2) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan sekunder/diare.
3) Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi
dampak sekunder dari infeksi.
4) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan hospitalisasi