Lampiran II

Pengumuman Nomor: BKPSDMD.810/4556/IX/2023

(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (diketik komputer)
NOMOR: …………..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Yang dilamar :
Adalah benar bekerja secara terus menerus di ………. (isi
nama sekolah) dengan
jabatan sebagai guru………….(isi nama jabatan) yang
berkedudukan di ………..(isi
alamat tempat kerja tersebut) selama …… tahun ….bulan
sejak tanggal ……… s/d ……
Selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata ditemukan
bahwa Pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya siap diberi sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………, …………… 2023
Kepala Sekolah SD/SMP ……….,
Materai + ttd + cap basah
(Nama)
Nip. ………
Lampiran III
Pengumuman Nomor: BKPSDMD.810/4556/IX/2023
(FORMAT SURAT LAMARAN diketik komputer)
Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) jepit
Perihal : Permohonan diangkat menjadi
PPPK Kabupaten Manggarai Barat
Tahun2023
Kepada
Yth. Bupati Manggarai
Barat
diLabuan Bajo
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
:
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
:
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
:
Alamat
Nomor Telepon/HP (wajib)
:
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati,
kiranya saya dapat
mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja
(PPPK) di Kabupaten Manggarai Barat Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya
lampirkan scan
asli dokumensebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (bagi tenaga Kesehatan)
6. Sertifikat Kompetensi (bagi pelamar Teknis yang memiliki
sertifikat
kompetensi);
7. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan
saya semoga
Bupati dapatmengabulkannya.
Pemohon,
TTD + meterai
(Nama lengkap
pelamar)
Lampiran IV
Pengumuman Nomor: BKPSDMD.810/4556/IX/2023
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (diketik komputer)
NOMOR: …………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Yang dilamar :
Adalah benar pernah bekerja secara terus menerus di
………. (isi nama unit
kerja) dengan jabatan yang relevan dengan formasi yang
dilamar oleh yang
bersangkutan sebagai …………. (isi nama jabatan pada unit kerja
tersebut) yang
berkedudukan di ………..(isi alamat tempat kerja tersebut)
selama …… tahun
….bulan sejak tanggal ……… s/d ……
Selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata ditemukan
bahwa Pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya siap diberi sanksi baik
secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ……………………………… 2023
Nama Jabatan,
Materai + ttd + cap basah
(Nama pimpinan unit kerja)
Nip. ………
Lampiran V
Pengumuman Nomor: BKPSDMD.810/4556/IX/2023
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (diketik komputer)
NOMOR: …………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Yang dilamar :
Adalah benar pernah bekerja secara terus menerus di
………. (isi nama unit
kerja) dengan jabatan yang relevan dengan formasi yang
dilamar oleh yang
bersangkutan sebagai …………. (isi nama jabatan pada unit kerja
tersebut) yang
berkedudukan di ………..(isi alamat tempat kerja tersebut)
selama …… tahun
….bulan sejak tanggal ……… s/d ……
Selanjutnya apabila di kemudian hari ternyata ditemukan
bahwa Pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya siap diberi sanksi baik
secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ……………………………… 2023
Nama Jabatan,
Materai + ttd + cap basah
(Nama pimpinan unit kerja)
Nip. ………
Lampiran VI
Pengumuman Nomor: BKPSDMD.810/4556/IX/2023
SURAT PERNYATAAN 5 POIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama
:
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
:
Alamat
Nomor Telepon/HP
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK,
prajurit TNI, anggota
Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnyaantara lain pegawai
BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit
TNI, anggota
kepolisian NegaraRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di suluruh unit kerja di
lingkungan Pemerintah
Kabupaten Manggarai Barat.
…………., ……………………………. 2023
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai + TTD
(Nama Pelamar)