PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS UJUNG BATU III
Desa Ujung Batu III, Kec. Huta Raja Tinggi Kode Pos 22774
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jl. [Link].5, Gunung Tua Kode Pos 22753
@[Link] @[Link]
FORMAT RUJUKAN INTERNAL FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

No BPJS : ……………………………………… No BPJS : ………………………………………
Usia : ……………………………………… Usia : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
Asal Ruangan : ……………………………………… Asal Ruangan : ………………………………………
Rujukan ke : …………………………………….. Rujukan ke : ……………………………………..

 Pelayanan Anak dan  Pelayanan Anak dan

 Pelayanan Umum  Pelayanan Umum Imunisasi
Imunisasi
 Pelayanan Gigi  Pelayanan Gigi  Pelayanan Ibu dan KB
 Pelayanan Ibu dan KB
 Pelayanan Persalinan  Pelayanan Persalinan  Pelayanan Catin
 Pelayanan Catin
 Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gizi
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Kesling
 Pelayanan Kesling
 Pelayanan TB  Pelayanan TB 

Ujung Batu III, ……………………………………. Gunung Tua, …………………………………….

Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jl. [Link].5, Gunung Tua Kode Pos 22753 Jl. [Link].5, Gunung Tua Kode Pos 22753
@[Link] @[Link]
FORMAT RUJUKAN INTERNAL FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

No BPJS : ……………………………………… No BPJS : ………………………………………
Usia : ………………………………… Usia : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
Asal Ruangan : ……………………………………… Asal Ruangan : ………………………………………
Rujukan ke : …………………………………….. Rujukan ke : ……………………………………..

 Pelayanan Anak dan  Pelayanan Anak dan

 Pelayanan Umum Imunisasi  Pelayanan Umum Imunisasi
 Pelayanan Gigi  Pelayanan Ibu dan KB  Pelayanan Gigi  Pelayanan Ibu dan KB
 Pelayanan Persalinan  Pelayanan Catin  Pelayanan Persalinan  Pelayanan Catin
 Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gizi  Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gizi
 Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Kesling  Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Kesling
 Pelayanan TB  Pelayanan TB 


Gunung Tua, ……………………………………. Gunung Tua, …………………………………….

Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________